Зеркальная терапия при лечении боли и двигательных расстройств

Введение

Лечение некоторых видов боли

Зеркальная терапия (МТ) или зеркальная визуальная обратная связь (МВО) – это метод лечения боли или нарушения функции, при котором одна сторона тела пациента затронута больше, чем другая. Она была разработана Вилаянуром С. Рамачандраном для лечения пациентов после ампутации, страдающих от фантомной боли в конечности (ФБК). Рамачандран создал визуальную (и психологическую) иллюзию двух целых конечностей, поместив пораженную конечность пациента в "зеркальную коробку" с зеркалом посередине (направленным на здоровую конечность пациента). Затем пациент смотрит в зеркало со стороны здоровой конечности и выполняет "зеркально-симметричные" движения, как дирижер оркестра или человек, хлопающий в ладоши. Цель состоит в том, чтобы пациент представил себе восстановление контроля над отсутствующей конечностью. Поскольку пациент видит отражение движущейся здоровой конечности, создается впечатление, что фантомная конечность тоже движется. Благодаря этой искусственной визуальной обратной связи пациенту становится возможным "подвигать" фантомную конечность и расслабить ее, освободив от потенциально болезненного положения. Зеркальная терапия расширила область своего применения за пределы лечения фантомной боли в конечностях и теперь используется для лечения других видов односторонней боли или нарушения функции, например, гемипареза у пациентов после инсульта и боли в конечностях у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом.

Боль в фантомной конечности после ампутации

Основываясь на наблюдении, что пациенты с фантомными конечностями гораздо чаще сообщали о парализованных и болезненных фантомах, если фактическая конечность была парализована до ампутации (например, из-за авульсии брахиального сплетения), Рамачандран и Роджерс Рамачандран предложили гипотезу "выученного паралича" при болезненных фантомных конечностях. Их гипотеза заключалась в том, что каждый раз, когда пациент пытался переместить парализованную конечность, он получал сенсорную обратную связь (через зрение и проприоцепцию), указывающую на то, что конечность не двигалась. Эта обратная связь закреплялась в мозговых схемах посредством процесса обучения по Хеббу, так что, даже когда конечности больше не было, мозг "выучил", что конечность (и последующий фантом) парализована. Рамачандран создал зеркарную коробку, чтобы облегчить боль, помогая ампутированному представить себе контроль над движением отсутствующей конечности. В настоящее время зеркальная терапия широко используется для лечения двигательных расстройств, таких как гемиплегия или детский церебральный паралич. Как отмечают Деконик и другие в обзоре 2014 года, механизм улучшения двигательного контроля и облегчения боли может отличаться от механизма, лежащего в основе облегчения боли. Деконик и другие, проанализировавшие только влияние MVF на сенсомоторный контроль, обнаружили, что MVF может оказывать сильное влияние на моторную сеть, главным образом за счет усиления когнитивного проникновения в управление действиями. Несмотря на многочисленные исследования MVF, авторы многих обзорных статей жалуются на часто используемую плохую методологию, например, небольшие размеры выборки или отсутствие контрольных групп. По этой причине один обзор 2016 года (основанный на анализе 8 исследований) пришел к выводу, что уровень доказательств недостаточен для рекомендации ЗТ в качестве терапии первой линии при боли в фантомной конечности. Обзор 2018 года (основанный на 15 исследованиях, проведенных в период с 2012 по 2017 год из общего числа 115 публикаций) также критиковал качество многих отчетов о зеркальной терапии (ЗТ), но пришел к выводу, что "ЗТ, по-видимому, эффективна для облегчения ПЛП, уменьшая интенсивность и продолжительность ежедневных болевых эпизодов. Это валидный, простой и недорогой метод лечения ПЛП". Обзор литературы 2018 года о боли в фантомной конечности показал, что в рандомизированных контролируемых исследованиях зеркальная терапия уменьшала боль.

Based on the observation that phantom limb patients were much more likely to report paralyzed and painful phantoms if the actual limb had been paralyzed prior to amputation (for example, due to a brachial plexus avulsion), Ramachandran and Rogers Ramachandran proposed the "learned paralysis" hypothesis of painful phantom limbs. Their hypothesis was that every time the patient attempted to move the paralyzed limb, they received sensory feedback (through vision and proprioception) that the limb did not move. This feedback stamped itself into the brain circuitry through a process of Hebbian learning so that, even when the limb was no longer present, the brain had learned that the limb (and subsequent phantom) was paralyzed. Ramachandran created the mirror box to relieve pain by helping an amputee imagine motor control over a missing limb. Mirror therapy is now also widely used for treatment of motor disorders such as hemiplegia or cerebral palsy. As Deconick et al. state in a 2014 review, the mechanism of improved motor control and pain relief may differ from the mechanism of pain relief. Deconick et al., who reviewed only the effects of MVF on sensorimotor control, found that MVF can exert a strong influence on the motor network, mainly through increased cognitive penetration in action control. Although there has been much research on MVF, authors of many review articles complain about the poor methodology often used, for example, small sample sizes or lack of control groups. For this reason, one 2016 review (based on a review of 8 studies) concluded that the level of evidence was insufficient to recommend MT as a first intention treatment for phantom limb pain. A 2018 review, (based on 15 studies conducted between 2012 and 2017, out of a pool of 115 publications) also criticized the quality of many reports on mirror therapy (MT), but concluded that "MT seems to be effective in relieving PLP, reducing the intensity and duration of daily pain episodes. It is a valid, simple, and inexpensive treatment for PLP." A 2018 literature review of phantom limb pain stated that, in randomized controlled trials, mirror therapy reduced pain.

Гемипарез после инсульта

Лечение зеркальной терапией вскоре расширилось за пределы первоначального применения при лечении фантомных болей в конечностях и стало использоваться для лечения других видов односторонней боли и потери двигательного контроля, например, у пациентов после инсульта с гемипарезом. В 1999 году Рамачандран и Эрик Альтшулер расширили технику использования зеркала от пациентов после ампутации до улучшения мышечного контроля у пациентов с ослабленными конечностями, перенесших инсульт. В обзорной статье, опубликованной в 2016 году, было заключено, что "зеркальная терапия (ЗТ) является ценным методом для улучшения восстановления двигательной функции после гемипареза, вызванного инсультом". Согласно обзору 2017 года, основанному на пятнадцати исследованиях, сравнивавших зеркальную терапию с традиционной реабилитацией для восстановления функции верхних конечностей у пациентов, перенесших инсульт, зеркальная терапия оказалась более эффективной, чем традиционная реабилитация, в содействии восстановлению. Обзор 2018 года, основанный на данных 1685 пациентов, восстанавливающихся после гемиплегического инсульта, показал, что зеркальная терапия обеспечивает значительное облегчение боли, одновременно улучшая двигательные функции и повседневную активность (ADL). Обзорная работа 2019 года показала, что в 13 из 17 рандомизированных контролируемых исследований ЗТ была эффективна для пациентов после инсульта в отношении ног и стоп. Несмотря на значительные исследования, по состоянию на 2016 год основные нейронные механизмы зеркальной терапии (ЗТ) при инсульте оставались неясными. Как отмечают Деконик и другие авторы в обзоре 2014 года, механизм улучшения двигательного контроля может отличаться от механизма облегчения боли.

Виртуальная реальность

С 2000-х годов визуальная иллюзия возвращения контроля над поврежденной конечностью, которую обеспечивает зеркальная терапия, стала доступна также и благодаря виртуальной реальности или робототехнике.