Социальная психиатрия: история, теория и перспективы развития.

Введение

Социальная психиатрия – это раздел психиатрии, который фокусируется на межличностном и культурном контексте психических расстройств и психического благополучия. Она включает в себя порой разнородный набор теорий и подходов, охватывающих широкий спектр – от эпидемиологических исследований с одной стороны, до размытой границы с индивидуальной или групповой психотерапией с другой. Социальная психиатрия сочетает медицинское образование и перспективу с такими областями, как социальная антропология, социальная психология, культурная психиатрия, социология и другими дисциплинами, изучающими психические страдания и расстройства. Социальная психиатрия тесно связана с развитием терапевтических сообществ и подчеркивает влияние социально-экономических факторов на психические заболевания. Социальную психиатрию можно противопоставить биопсихиатрии, которая сосредоточена на генетике, нейрохимии мозга и медикаментозном лечении. Социальная психиатрия была доминирующей формой психиатрии на протяжении определенного периода XX века, но в настоящее время менее заметна, чем биопсихиатрия. После обзора истории и деятельности социальной психиатрии Винченцо Ди Никола рассматривает три ключевых вопроса для социальной психиатрии и завершает работу манифестом для социальной психиатрии XXI века:

Что подразумевается под «социальностью» в психиатрии? Этот вопрос касается проблем с определениями, таких как дихотомическое мышление, и необходимости общего языка. Каковы теория и практика социальной психиатрии? В этот круг вопросов входят основополагающие принципы, ценности и операционные критерии социальной психиатрии; социальные детерминанты здоровья и движение «Глобальное психическое здоровье» (GMH); а также потребность в трансляционных исследованиях. Эта часть обзора устанавливает минимальные критерии для последовательной теории социальной психиатрии и видения личности, вытекающего из этой теории – социального «я». Почему настало время для манифеста социальной психиатрии. Этот манифест определяет параметры теории социальной психиатрии, основанной как на социальном «я», так и на социальных детерминантах здоровья, чтобы предложить инклюзивное социальное определение здоровья и завершается призывом к действию.

История

События первой половины XX века выдвинули на первый план вопрос о взаимоотношениях между личностью и обществом. Психиатры, проявившие готовность рассматривать эти вопросы в своей практике после войны, стали называть себя социальными психиатрами. Психоаналитическая психотерапия и все ее направления основывались на подходе к пациенту, фокусирующемся почти исключительно на индивидуальном аспекте – реляционные аспекты терапии подразумевались во взаимоотношениях между терапевтом и пациентом, но основной источник проблем и мотивация к изменениям рассматривались как интрапсихические (внутренние для личности). Социальные и политические контексты в значительной степени игнорировались. Сарасон в 1981 году отметил: «Кажется, что общество не существует для психолога. Общество – это расплывчатый, аморфный фон, который можно не принимать во внимание, стремясь понять законы поведения» (Sarason, 1981). Первыми вехами в социальной психиатрии стали: Альфред Адлер, часто считающийся пионером социальной психиатрии и психотерапии, первым подчеркнувшим влияние социальных факторов на личность. Он утверждал, что люди развиваются, живут и действуют в социальном контексте, и потребность в принадлежности и определенном месте в обществе является первостепенной. Чувство общности, социальное равенство, сотрудничество, социальная включенность и социальный интерес – центральные темы в его теории и терапевтическом подходе (1911, 1927). Сдвиг в его взглядах на центральные концепции классического психоанализа и его вера в творческую силу и ответственность личности за реакцию на стимулы окружающей среды повлияли на более поздних психоаналитических мыслителей, обратившихся к социальной природе человека и ознаменовавших начало того, что впоследствии было названо неофрейдистской школой, а также дальнейшее развитие гуманистического подхода; Карен Хорни, доктор медицинских наук, писавшая о личности во взаимодействии с другими людьми (1937); Эрик Эриксон, обсуждавший влияние общества на развитие (1950); Гарри Стэк Салливан (1953), интегрировавший социологические и психодинамические концепции, и его работы о роли ранних межличностных взаимодействий в развитии самосознания; Исследование Корнеллского университета в Мидтауне, изучавшее распространенность психических заболеваний на Манхэттене; Огюст Холлингсхед, доктор философии, и Фредерик Редлих, доктор медицинских наук, исследовавшие влияние социального класса на психические расстройства (1958); Александр Литон, доктор медицинских наук, изучавший взаимосвязь между социальной дезинтеграцией и психическими заболеваниями (1959); Берроу был одним из первых пионеров в изучении социальных причин психических расстройств и предложил название "Социатрия" для этой новой дисциплины. На протяжении многих лет многие социологи внесли свой вклад в теории и исследования, которые расширили понимание психиатрии в этой области (например, Ависон и Робинс); взаимосвязь между социальными факторами и психическими заболеваниями была продемонстрирована ранними работами Холлингсхеда и Редлиха в Чикаго в 1930-х годах, которые обнаружили высокую концентрацию людей с диагнозом шизофрения в неблагополучных районах города. Это было многократно воспроизведено во всем мире, хотя споры о степени «дрейфа» уязвимых людей в эти районы или о более высокой заболеваемости в социально неблагополучных слоях населения продолжаются; Исследование в центре Манхэттена, проведенное в 1950-х годах Корнеллским университетом, указывало на широко распространенную психопатологию среди населения Нью-Йорка (Srole, Sanger, Michael, Opler, and Rennie, 1962); Исследование трех больниц (Wing JK and Brown GW, Social Treatments of Chronic Schizophrenia: a comparative survey of three mental hospitals, 1961, Journal of Mental Science, 107, 847–861) стало очень влиятельной работой, продемонстрировавшей, что бедность окружающей среды в психиатрических больницах приводит к более серьезным нарушениям у пациентов. Социальная психиатрия сыграла важную роль в развитии терапевтических сообществ. Под влиянием Максвелла Джонса, Мейна, Уилмера и других (Caudill 1958; Rapoport 1960), в сочетании с публикациями критики существующей системы психического здоровья (Greenblatt et al. 1957, Stanton and Schwartz 1954) и социально-политическими влияниями, пронизывавшими психиатрический мир, концепция терапевтического сообщества и его смягченная форма – терапевтическая среда – завоевали популярность и доминировали в стационарной психиатрии на протяжении 1960-х годов. Целью терапевтических сообществ была более демократичная, ориентированная на потребности пациентов терапевтическая среда, избегающая авторитарных и унижающих практик многих психиатрических учреждений того времени. Основная философия заключается в том, что пациенты являются активными участниками своего собственного и взаимного лечения психического здоровья, и что ответственность за повседневное функционирование сообщества разделяется между пациентами и персоналом. «ТС» часто отказывались от медикаментозного лечения или ограничивали его, отдавая предпочтение групповой психотерапии, основанной на психоаналитических принципах.

The events of the first half of the 20th century brought the issue of the relationship between the individual and the community to the fore. Psychiatrists who showed a willingness to confront these issues at home, after the war, called themselves social psychiatrists. Psychoanalytic psychotherapy and all its offshoots were grounded in an approach to the patient that focused almost exclusively on the individual—the relational aspects of therapy were implicit in the relationship between therapist and patient, but the main source of problem and motivation for change was seen as being intrapsychic (within the individual). The social and political contexts were largely disregarded. Sarason observed in 1981, that "it is as though society does not exist for the psychologist. Society is a vague, amorphous background that can be disregarded in one's efforts to fathom the laws of behavior" (Sarason 1981). Early landmarks in social psychiatry included: Alfred Adler, who is often regarded as the pioneer of Social psychiatry and psychotherapy, being the first who emphasize the influence of social factors on an individual's personality. He argues that people develop, live and operate within a social context, with need to belong and have a place in society being primary concerns. Community feeling, social equality, cooperation, social embeddedness and social interest are central themes in his theory and therapeutic approach (1911, 1927). The shift in his views on the central concepts of classical psychoanalysis and his belief in the creative power and responsibility of the individual to respond to stimuli in the environment, influenced later psychoanalytic thinkers who turned to the social nature of the individual and marked the beginning of both what was later called the Neo Freudian school and the later development of the Humanistic approach; Karen Horney, MD, who wrote about personality as it interacts with other people (1937); Erik Erikson, who discussed the influence of society on development (1950); Harry Stack Sullivan's (1953) integration of sociological and psychodynamic concepts, and his work on the role of early interpersonal interactions in the development of the self; Cornell University's Midtown Manhattan Study, which looked at the prevalence of mental illness in Manhattan; August Hollingshead, PhD, and Frederick Redlich, MD, looked at the influence of social class on psychiatric conditions (1958); Alexander H. Leighton, MD, looked at the relationship between social disintegration and mental illness (1959); Burrow was an early pioneer of the social causes of mental disorder and suggested "Sociatry" as the name for this new discipline. Over the years many sociologists have contributed theories and research which has enlightened psychiatry in this area (e. g. Avison and Robins); The relationship between social factors and mental illness was demonstrated by the early work of Hollingshead and Readlich in Chicago in the 1930s, who found a high concentration of individuals diagnosed with schizophrenia in deprived areas of the city has been replicated numerous times throughout the world, although controversy still exists as to the extent of drift of vulnerable individuals to these areas or of a higher incidence of the disorder in the socially disadvantaged; the Midtown Manhattan Study conducted in the 1950s by Cornell University hinted at widespread psychopathology among the general population of New York City (Srole, Sanger, Michael, Opler, and Rennie, 1962); the Three Hospitals Study (Wing JK and Brown GW, Social Treatments of Chronic Schizophrenia: a comparative survey of three mental hospitals, 1961, Journal of Mental Science, 107, 847–861) was a very influential work that has been replicated, that demonstrated forcefully that the poverty of the environment in poor mental hospitals lead to greater handicaps in the patients. Social psychiatry was instrumental in the development of therapeutic communities. Under the influence of Maxwell Jones, Main, Wilmer and others (Caudill 1958; Rapoport 1960), combined with the publications of critiques of the existing mental health system (Greenblatt et al. 1957, Stanton and Schwartz 1954) and the sociopolitical influences that permeated the psychiatric world, the concept of the therapeutic community and its attenuated form—the therapeutic milieu—caught on and dominated the field of inpatient psychiatry throughout the 1960s. The aim of therapeutic communities was a more democratic, user led form of therapeutic environment, avoiding the authoritarian and demeaning practices of many psychiatric establishments of the time. The central philosophy is that clients are active participants in their own and each other's mental health treatment and that responsibility for the daily running of the community is shared among the clients and the staff. "TCs" have often eschewed or limited medication in favor of psychoanalytically derived group based insight therapies.

Текущая работа

Социальная психиатрия наиболее эффективно применяется в укреплении психического здоровья и профилактике определенных психических расстройств посредством обучения отдельных людей, семей и общества. Социальная психиатрия сыграла важную роль в разработке концепции значимых "жизненных событий" как факторов, провоцирующих ухудшение психического здоровья, таких как, например, утрата близкого человека, повышение на работе, переезд или рождение ребенка. Изначально представлявшие собой стационарные учреждения, многие терапевтические сообщества теперь функционируют как дневные центры, часто специализирующиеся на пограничном расстройстве личности и управляемые психотерапевтами или арт-терапевтами, а не психиатрами. Социальные психиатры помогают оценивать применимость психиатрических диагнозов и методик оценки потребностей и неблагополучия в различных культурных контекстах, выявляя особую связь между психическими расстройствами и безработицей, перенаселенностью и неполными семьями. Социальные психиатры также изучают взаимосвязь между такими понятиями, как самооценка и самоэффективность, и психическим здоровьем, а также их связь с социально-экономическими факторами. Социальные психиатры участвуют в работе социальных предприятий, ориентированных на людей с психическими расстройствами. Это обычные коммерческие предприятия, которые трудоустраивают значительное количество людей с инвалидностью, выплачивая им регулярную заработную плату на основании стандартных трудовых договоров. В Европе насчитывается около 2000 социальных предприятий, и значительная часть людей с инвалидностью, работающих на них, страдает психическими расстройствами. Некоторые из этих предприятий созданы специально для людей с психическими заболеваниями. (Schwarz, G. & Higgins, G: Marienthal the social firms network Supporting the Development of Social Firms in Europe, UK, 1999)

Социальные психиатры часто сосредотачиваются на реабилитации в социальном контексте, а не на самом "лечении". Смежным подходом является общественная психиатрия. Содействие социальной инклюзии людей с психическими расстройствами является одним из ключевых направлений современной социальной психиатрии.