Введение
Накопление крови в плевральной полости
Гемоторакс (от hemo [кровь] + thorax [грудная клетка], множественное число – гемотораксы) – это скопление крови в плевральной полости. Симптомы гемоторакса могут включать боль в груди и затрудненное дыхание, а клинические признаки – ослабление дыхательных шумов на пораженной стороне и учащенный сердечный ритм. Обычно гемоторакс вызывается травмой, но он может возникать спонтанно при раке, прорастающем в плевральную полость, вследствие нарушения свертываемости крови, как необычное проявление эндометриоза, в ответ на пневмоторакс или, редко, в сочетании с другими заболеваниями. Диагностика гемоторакса обычно проводится с помощью рентгенографии грудной клетки, но его можно выявить и другими методами визуализации, такими как ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. От других видов жидкости в плевральной полости гемоторакс отличают путем анализа образца жидкости, определяя гематокрит, который превышает гематокрит крови пациента более чем на 50%. Лечение гемоторакса может заключаться в дренировании крови с помощью грудной трубки. При продолжающемся кровотечении может потребоваться хирургическое вмешательство. При своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. Осложнения гемоторакса включают инфекцию плевральной полости и образование рубцовой ткани.
Предыстория
Легкие окружены двумя слоями ткани, называемыми плеврой легких. У большинства здоровых людей эти два слоя плотно прилегают друг к другу, разделенные лишь небольшим количеством плевральной жидкости. При определенных заболеваниях пространство между этими двумя слоями, называемое плевральной полостью, расширяется и заполняется жидкостью. Такое накопление жидкости в плевральной полости называется плевральным выпотом. Плевральные выпоты получают специфические названия в зависимости от характера жидкости: гидроторакс – при наличии серозной жидкости, пиоторакс – при наличии гноя, гемоторакс – при наличии крови и уроторакс – при наличии мочи.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы включают тревогу, учащенное дыхание, беспокойство, шок и бледную, холодную, влажную кожу. При перкуссии пораженной области может ощущаться притупление звука. Яремные вены могут быть спавшимися, а дыхательные шумы ослабленными. Это также может привести к спадению легкого (ателектазу).
Причины
Гемоторакс классифицируется на три основные категории в зависимости от причины и частоты возникновения: травматический, ятрогенный или нетравматический. Все три категории могут привести к повреждению крупных артерий и смерти от кровопотери. При закрытых травмах гемоторакс обычно развивается, когда перелом ребра повреждает межреберные сосуды или внутрилегочные сосуды, а при проникающих травмах – вследствие повреждений, непосредственно затрагивающих сосуды грудной стенки, легочную паренхиму или сердце. Незначительная травма грудной клетки может вызвать гемоторакс, если способность крови к свертыванию снижена из-за приема антикоагулянтов или при нарушениях свертываемости крови, таких как гемофилия.
Ятрогенный
Иатрогенный гемоторакс может возникать как осложнение операций на сердце и легких, например, вследствие разрыва легочных артерий, вызванного установкой катетеров, торакотомией, торакостомией или торацентезом. Наиболее частыми иатрогенными причинами являются катетеризация подключичных вен и установка дренажей в плевральную полость, с частотой возникновения около 1%. Процедура Нусса, или эндоскопическое лечение варикозного расширения пищевода. Катамениальный гемоторакс составляет 14% случаев синдрома эндометриоза грудной клетки, в то время как катамениальный пневмоторакс наблюдается в 73% случаев, катамениальный гемоптиз – в 7%, а легочные узелки – в 6%.
Механизм
Когда происходит гемоторакс, кровь попадает в плевральную полость. Потеря крови из кровообращения имеет несколько последствий. Во-первых, по мере накопления крови в плевральной полости, она начинает препятствовать нормальному движению легких, не давая одному или обоим легким полностью расширяться и, тем самым, нарушая нормальный газообмен – поступление кислорода и удаление углекислого газа из крови. Во-вторых, кровь, попавшая в плевральную полость, исключается из кровообращения. Гемоторакс может привести к значительной кровопотере – каждая половина грудной клетки может вместить более 1500 миллилитров крови, что составляет более 25% от общего объема крови взрослого человека. Организм может испытывать трудности с компенсацией этой кровопотери, пытаясь поддерживать кровяное давление, заставляя сердце работать интенсивнее и быстрее, а также сужая кровеносные сосуды в руках и ногах. Эти компенсаторные механизмы можно определить по учащенному пульсу в состоянии покоя и холодным рукам и ногам. Если кровь в плевральной полости не будет удалена, она в конечном итоге свернется. Этот сгусток стремится спаять париетальную и висцеральную плевру, что может привести к образованию рубцовой ткани внутри плевры, а при обширном поражении – к состоянию, известному как фиброторакс. Более того, когда ферменты плевральной жидкости начинают расщеплять сгусток, концентрация белка в плевральной жидкости повышается. В результате осмотическое давление в плевральной полости увеличивается, вызывая просачивание жидкости из окружающих тканей в плевральную полость.
Диагноз
Гемоторакс чаще всего выявляют с помощью рентгенографии грудной клетки, хотя в экстренных ситуациях иногда используется ультразвуковое исследование. Если характер выпота вызывает сомнения, можно провести аспирацию жидкости и ее анализ в процедуре, называемой торакоцентезом.
Рентген грудной клетки
Рентген грудной клетки – наиболее распространенный метод диагностики гемоторакса. Рентгеновские снимки в идеале следует делать в вертикальном положении (прямая рентгенография грудной клетки), но их можно выполнить и в положении лежа на спине, если вертикальная рентгенография невозможна. На прямой рентгенограмме грудной клетки гемоторакс можно заподозрить по притуплению реберно-диафрагмального угла или частичному или полному затемнению пораженной половины грудной клетки. На снимке, полученном в положении лежа на спине, кровь имеет тенденцию расслаиваться в плевральной полости, но может проявляться как расплывчатость одной половины грудной клетки по сравнению с другой. Небольшой гемоторакс может быть не выявлен на рентгенограмме грудной клетки, так как несколько сотен миллилитров крови могут быть скрыты диафрагмой и брюшными органами на прямой рентгенограмме. Рентгенограммы, выполненные в положении лежа на спине, еще менее чувствительны, и на таком снимке можно не заметить до одного литра крови.
Другие методы
Ультразвуковое исследование может использоваться для выявления гемоторакса и других плевральных выпотов. Эта техника особенно полезна в отделениях интенсивной терапии и при травмах, поскольку обеспечивает быстрые и достоверные результаты непосредственно у постели больного. Ультразвук может вызывать затруднения у людей с выраженным ожирением или подкожной эмфиземой. Когда компьютерная томография (КТ) недоступна в данной ситуации или пациента невозможно транспортировать к сканеру, используется ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована для дифференциальной диагностики гемоторакса и других видов плеврального выпота, а также для оценки давности гемоторакса. Свежая кровь визуализируется как жидкость с низким T1 и высоким T2 сигналами, в то время как кровь, присутствующая более нескольких часов, демонстрирует низкие T1 и T2 сигналы. МРТ используется нечасто в травматических ситуациях из-за длительности исследования и ухудшения качества изображения при движении пациента. Отличить плевральную жидкость от крови по цвету невозможно при гематокрите более 5%. Гемоторакс может быть редким осложнением торакоцентеза при повреждении межреберной артерии.
Лечение
Лечение гемоторакса во многом зависит от объема кровопотери. Небольшие гемотораксы могут не требовать существенного лечения, в то время как при больших гемотораксах может потребоваться инфузионная терапия для восполнения потерянной крови, дренирование крови из плевральной полости посредством процедуры, известной как трубчатая торакостомия, и, возможно, хирургическое вмешательство в виде торакотомии или видеоассистированной торакоскопической хирургии (ВАТС) для остановки кровотечения. Трубку для торакостомии обычно устанавливают между ребрами в шестом или седьмом межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Следует использовать торакостомические трубки большого диаметра (24–36 F), поскольку они снижают риск обструкции трубки кровяными сгустками. Ручная манипуляция с грудной трубкой (так называемое «выдавливание», «очистка» или «простукивание») часто выполняется для поддержания ее проходимости, однако убедительных доказательств, подтверждающих улучшение дренажа, нет. Трубку следует удалять сразу после прекращения дренирования, так как длительное пребывание увеличивает риск развития эмпиемы. Процедуру желательно выполнить в течение 72 часов после травмы, поскольку задержка может повысить риск осложнений. В случае травмы назначают профилактические антибиотики на 24 часа.
Прогноз
Прогноз после гемоторакса зависит от его размера, проводимого лечения и основной причины. Хотя небольшие гемотораксы могут не вызывать серьезных проблем, в тяжелых случаях нелеченый гемоторакс может быстро привести к летальному исходу из-за неконтролируемой кровопотери. Если не проводить лечение, скопление крови может оказывать давление на средостение и трахею, ограничивая способность сердца к наполнению. Однако при лечении прогноз после травматического гемоторакса обычно благоприятный и зависит от других травм, не связанных с грудной клеткой, полученных одновременно, возраста пациента и необходимости в искусственной вентиляции легких. Гемотораксы, вызванные доброкачественными состояниями, такими как эндометриоз, имеют хороший прогноз, в то время как при нейрофиброматозе 1 типа наблюдается 36% смертность, а вызванные разрывом аорты часто бывают смертельными. Вероятность развития гемоторакса выше у пациентов, у которых развился шок, во время травмы было инфицировано плевральное пространство, сохраняются бронхоплевральные свищи и имеются ушибы легких. Снизить вероятность развития можно, соблюдая стерильность при установке торакостомических трубок и поддерживая плевральные поверхности в тесном контакте, чтобы предотвратить скопление жидкости или крови между ними. Гемоторакс может возникать одновременно с пневмотораксом. Диагностируется он преимущественно с помощью ультразвукового исследования. Лечение включает поддерживающую терапию, устранение основной причины и, при необходимости, дренирование. Прогноз варьируется. Гемоторакс обычно является следствием травмы грудной клетки. Он может возникнуть при любой травме, затрагивающей плевру, межреберные промежутки, позвоночник, сердце. В менее острых случаях, при медленном кровотечении, может постепенно развиваться анемия и гипопротеинемия. Дренаж может быть выполнен при наличии инфекции или уровня жидкости, вызывающего нарушение дыхания. Однако дренаж противопоказан при нарушениях свертываемости крови. Кроме того, при открытой травме или разрыве легкого могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия. Может потребоваться поддерживающая терапия, включающая интраназальную оксигенацию, обезболивающие препараты, переливание крови и инфузионную терапию. Чтобы избежать перегрузки жидкостью, инфузии проводятся медленно. Прогноз существенно зависит от основной причины гемоторакса. В случаях, вызванных неосложненной травмой грудной клетки, прогноз может быть благоприятным, но он ухудшается при осложнении в виде плеврита. При раке или нарушениях свертываемости крови прогноз неблагоприятный, как и при массивном кровотечении вследствие повреждения сердца или крупных кровеносных сосудов.