Введение
Надувное силиконовое устройство
Лапароскопическая регулируемая желудочная лента, обычно называемая лап-бендом, лентой А или LAGB, – это надувное силиконовое устройство, которое помещают вокруг верхней части желудка для лечения ожирения с целью уменьшения объема потребляемой пищи. Операция по установке регулируемой желудочной ленты является примером бариатрической хирургии, предназначенной для пациентов с ожирением с индексом массы тела (ИМТ) 40 и более, или от 35 до 40 в случаях пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, которые, как известно, улучшаются при снижении веса, такими как апноэ во сне, диабет, остеоартрит, ГЭРБ, гипертония (высокое кровяное давление) или метаболический синдром, и другими. В феврале 2011 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) расширило одобрение применения регулируемых желудочных лент для пациентов с ИМТ от 30 до 40 и одним сопутствующим заболеванием, связанным с избыточным весом, например, диабетом или высоким кровяным давлением. Однако регулируемая желудочная лента может быть использована только после того, как были испробованы другие методы лечения, такие как диета и физические упражнения.
Принцип работы
Надувная повязка размещается вокруг верхней части желудка для создания меньшего желудочного мешка. Это замедляет и ограничивает количество пищи, которое можно употребить за один прием, тем самым давая возможность ощущению сытости наступить с высвобождением пептида YY (PYY). Время опорожнения желудка при этом не уменьшается. Пациент достигает устойчивой потери веса, выбирая здоровые продукты, ограничивая количество и объем пищи, снижая аппетит и замедляя продвижение пищи из верхней части желудка в нижнюю для переваривания. По данным Американского общества по метаболической и бариатрической хирургии, бариатрическая хирургия – это не простое решение для страдающих ожирением. Это радикальный шаг, сопряженный с обычной болью и рисками любой крупной операции на желудочно-кишечном тракте. Однако желудочное бандажирование – это наименее инвазивная операция такого рода и полностью обратима, с помощью еще одной операции, выполняемой лапароскопически. Желудочное бандажирование проводится с использованием лапароскопической хирургии и обычно приводит к более короткому пребыванию в больнице, более быстрому восстановлению, меньшим шрамам и меньшей боли по сравнению с открытыми хирургическими процедурами. Поскольку ни одна часть желудка не сшивается или удаляется, а кишечник пациента не подвергается перенаправлению, он может продолжать нормально усваивать питательные вещества из пищи. Желудочные повязки изготавливаются исключительно из биосовместимых материалов, поэтому они могут оставаться в организме пациента, не причиняя вреда. Однако не все пациенты подходят для лапароскопии. Пациентам с выраженным ожирением, перенесшим ранее операции на брюшной полости или имеющим сопутствующие заболевания, может потребоваться открытый хирургический доступ.
Установка через лапароскопическую операцию
Хирургическое введение регулируемой желудочной ленты часто называют процедурой установки желудочного бандажа или бандажированием желудка. Сначала делается небольшой разрез (обычно менее 1,25 см или 0,5 дюйма) вблизи пупка. В брюшную полость вводится углекислый газ (газ, который естественным образом присутствует в организме) для создания операционного пространства. Затем через разрез в брюшную полость вводится небольшая лапароскопическая камера. Камера передает изображение желудка и брюшной полости на видеомонитор, обеспечивая хирургу хороший обзор ключевых структур в брюшной полости. В брюшной полости делается еще несколько небольших разрезов. Хирург, наблюдая за изображением на видеомониторе, выполняет процедуру через эти небольшие разрезы, используя инструменты с длинными рукоятками. Хирург формирует небольшой, округлый туннель позади желудка, вставляет через него желудочный бандаж и фиксирует бандаж вокруг желудка. Клинические исследования пациентов, перенесших лапароскопическую (малоинвазивную) бариатрическую хирургию, показали, что они стали чувствовать себя лучше, больше времени уделяли отдыху и физической активности, получили преимущества в виде повышения производительности и расширения экономических возможностей, а также обрели большую уверенность в себе по сравнению с периодом до операции.
Механика
Установка ленты создает небольшой желудочный мешочек в верхней части желудка. Этот мешочек вмещает примерно полчашки пищи, в то время как обычный желудок – около шести чашек. Мешочек быстро наполняется пищей, а лента замедляет прохождение пищи из мешочка в нижнюю часть желудка. Когда верхняя часть желудка регистрирует ощущение наполненности, мозг получает сигнал о том, что весь желудок полон, и это ощущение помогает человеку реже испытывать голод, быстрее и дольше чувствовать сытость, есть меньшими порциями и со временем терять вес. Существуют различные конструкции портов (например, с высоким и низким профилем), которые могут быть расположены в разных позициях по усмотрению хирурга, но всегда фиксируются (с помощью швов, скобок или другим способом) к мышечной стенке в области и вокруг диафрагмы. Регулируемые желудочные ленты вмещают от 4 до 12 кубических сантиметров солевого раствора, в зависимости от их конструкции. При наполнении ленты солевым раствором она оказывает давление на внешнюю сторону желудка. Это уменьшает размер прохода между мешочком, сформированным из верхней части желудка, и нижней частью желудка, и дополнительно ограничивает продвижение пищи. В ходе нескольких визитов к врачу лента заполняется до достижения оптимальной степени ограничения – не слишком слабой, чтобы не контролировать чувство голода, и не слишком тугой, чтобы пища могла свободно проходить через пищеварительную систему. Количество необходимых корректировок – это индивидуальный опыт, который невозможно точно предсказать.
Типы регулируемых полос
На рынке США в настоящее время FDA одобрена одна регулируемая желудочная лента: Lap-Band. Система Lap-Band получила одобрение FDA в 2001 году. Realize Band потеряла одобрение FDA в 2016 году. Устройство выпускается в пяти различных размерах и претерпело изменения с течением времени. Последние модели, Lap Band AP L и Lap Band AP S, оснащены стандартизированным инъекционным портом, зашитым в кожу, и имеют объемы заполнения 14 мл и 10 мл соответственно. За пределами США используются еще две регулируемые желудочные ленты – Heliogast и Midband. Ни одна из этих лент не была одобрена FDA. Midband первой появилась на рынке в 2000 году. Для сохранения целостности стенки желудка в случае трения, устройство не имеет острых краев или неровностей. Оно также непрозрачно для рентгеновских лучей, что облегчает его обнаружение и регулировку. Лента Heliogast вышла на рынок в 2003 году. Устройство имеет обтекаемую ленту для облегчения введения во время операции.
Особые соображения при беременности
Если планируется беременность, в идеале пациентка должна находиться в оптимальном питательном состоянии до или сразу после зачатия; может потребоваться дефляция банда до планируемой беременности. Дефляция также должна быть рассмотрена, если у пациентки возникает утренняя тошнота. Банд может оставаться дефлированным на протяжении всей беременности, а после завершения грудного вскармливания, или при искусственном вскармливании, банд может быть постепенно повторно надут для облегчения послеродовой потери веса по мере необходимости. Настоятельно рекомендуется соблюдать дополнительные меры предосторожности во время полового акта после операции, поскольку быстрая потеря веса повышает фертильность. Для предотвращения нежелательной беременности необходимо постоянно использовать эффективные методы контрацепции. Эксперты выделили два фактора, которые могут объяснить это повышение фертильности: обратимость синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и снижение избытка эстрогена, вырабатываемого жировыми клетками.
Сравнение с другими операциями по снижению веса
В отличие от более радикальных методов хирургического лечения ожирения (например, шунтирования желудка по Ру-ан-И (RNY), билиопанкреатической диверсии (BPD) и дуоденального переключения (DS)), бандажирование желудка не требует рассечения или удаления какой-либо части пищеварительной системы. Банду можно удалить, для этого требуется лишь лапароскопическая операция, после которой желудок обычно возвращается к своим нормальным размерам до бандажирования, поэтому набрать вес после удаления бандажа – не редкость. Однако это не полностью обратимый процесс, поскольку образование спаек и рубцовой ткани неизбежно. В отличие от пациентов, перенесших операции, такие как RNY, DS или BPD, у пациентов с бандажированием желудка редко возникают дефициты питательных веществ или мальабсорбция микроэлементов. Добавки кальция и инъекции витамина B12 обычно не требуются после бандажирования желудка (в отличие, например, от RNY). Согласно метаанализу Бухвальда, пациенты с бандажированием желудка теряют в среднем 47,5% от избыточного веса. Этот показатель варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей, мотивации и физической активности пациента.
Эффективность
Средний пациент с желудочным бандажом теряет от 500 граммов до 1 килограмма (1–2 фунта) в неделю стабильно, однако пациенты с большим изначальным весом часто теряют вес быстрее в начале лечения. В среднем, это составляет примерно первый год для большинства пациентов с бандажом. Важно помнить, что, хотя большинство пациентов после RNY-шунтирования теряют вес быстрее в начале, некоторые исследования показали, что пациенты с LAGB достигают сопоставимого процента потери избыточного веса и аналогичной способности поддерживать его в течение всего лишь нескольких лет. Эта процедура способствует формированию более здоровых пищевых привычек, что, в свою очередь, помогает добиться долгосрочной стабилизации веса. Однако, с накоплением опыта и увеличением периода наблюдения за пациентами, ряд исследований выявили неоптимальную потерю веса и высокий уровень осложнений при использовании желудочного бандажа. Исследователь Пол О’Брайен из Университета Монаш в Мельбурне (Австралия) утверждает, что эта процедура предлагает эффективное, обратимое и долгосрочное решение проблемы избыточного веса, при условии, что пациенты получают качественное послеоперационное наблюдение и готовы тщательно контролировать свой рацион. Данное исследование было поддержано компанией Allergan Inc., которая производит систему желудочного бандажа. Мета-анализ, охвативший 174 772 участника и опубликованный в журнале The Lancet в 2021 году, показал, что бариатрическая хирургия связана со снижением смертности от всех причин на 59% и 30% среди взрослых с ожирением, страдающих или не страдающих диабетом 2 типа соответственно. Этот мета-анализ также показал, что медианная продолжительность жизни у взрослых с ожирением и диабетом, перенесших бариатрическую операцию, была на 9,3 года больше, чем у пациентов, получавших стандартное (нехирургическое) лечение, в то время как увеличение продолжительности жизни у взрослых с ожирением без диабета составило 5,1 года. Возможные осложнения включают расширение пищевода, увеличение желудочного мешка, пролапс желудка (когда часть желудка смещается в область бандажа, где ей не место), эрозию или миграцию бандажа. Симптомы, напоминающие рефлюкс, могут указывать на чрезмерное ограничение, и может потребоваться дополнительная диагностика. В некоторых случаях перед дальнейшим обследованием и переоценкой из бандажа удаляется жидкость. В других случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например, удаление бандажа, при обнаружении эрозии желудка или подобного осложнения. Некоторые врачи регулируют бандаж без использования рентгенологического контроля (флуороскопии). В таких случаях врач оценивает динамику потери веса пациента и возможные симптомы, описанные пациентом, такие как изжога, отрыжка или боль в груди. На основании этой информации врач принимает решение о необходимости корректировки бандажа. Корректировка часто требуется, если пациент снова набрал вес, потеря веса замедлилась или пациент испытывает ощущение затрудненного прохождения пищи через желудок. Долгосрочная диета после операции по установке желудочного бандажа должна состоять из обычной, здоровой пищи, твердой консистенции, требующей тщательного пережевывания до состояния пюре перед проглатыванием. Такая текстура максимизирует эффект бандажа, в отличие от более жидких продуктов, таких как супы, запеканки и смузи, которые легко и быстро проходят через бандаж, приводя к увеличению потребления калорий. Существуют группы поддержки для пациентов с желудочным бандажом. Некоторые объединяют пациентов после RNY-шунтирования, гастрического шунтирования и установки желудочного бандажа. Некоторые пациенты с желудочным бандажом критикуют такой подход, поскольку, хотя многие основные проблемы, связанные с ожирением, общие, потребности и трудности этих двух групп существенно различаются, как и темпы потери веса в начале лечения. Некоторые пациенты, которым установлен желудочный бандаж, считают процедуру неудачной, наблюдая за более быстрой потерей веса у пациентов после RNY-шунтирования.
Стоимость желудочного обвязки
Операция по установке регулируемого желудочного бандажа в Соединенных Штатах стоит около 15 000 долларов, хотя средняя стоимость по штатам варьируется от примерно 10 500 долларов (Колорадо и Техас) до более 33 000 долларов (Аляска). Перечень услуг, включенных в эту стоимость, различается в зависимости от хирургической клиники и больницы, но большинство центров включают все необходимые услуги для проведения процедуры (гонорар хирурга, гонорар ассистента хирурга, плата за использование больницы/операционной, гонорар анестезиолога и стоимость самого желудочного бандажа). Некоторые клиники также включают в стоимость определенный период послеоперационного наблюдения с проведением процедур наполнения и освобождения желудочного бандажа по мере необходимости (например, столько наполнительных/освобождающих процедур, сколько потребуется в течение от трех до 13 месяцев после операции, в зависимости от клиники), что как самостоятельная услуга стоит от 15 до 300 долларов за визит. Большинство клиник не включают в заявленную стоимость расходы на предоперационное обследование и анализы, а также возможные осложнения.
Нерегулируемые полосы
В конце 1970-х годов Уилкинсон разработал несколько хирургических подходов с общей целью ограничить поступление пищи, не нарушая целостность желудочно-кишечного тракта. В 1978 году Уилкинсон и Пелосо первыми открытым способом наложили нерегулируемую ленту (2 см сетки Marlex) на верхнюю часть желудка. В начале 1980-х годов разработки продолжились: Колль (Норвегия), Молина и Ориа (США), Наслунд (Швеция), Фрайденберг (Австралия) и Кузмак (США) имплантировали нерегулируемые желудочные бандажи, изготовленные из различных материалов, включая сетку марлекса, дакроновый сосудистый протез, силиконовое покрытие и Gore Tex, среди прочих. Кроме того, Башур разработал "гастроклипс" – полипропиленовый клипс длиной 10,5 см с резервуаром объемом 50 см³ и фиксированной стомой диаметром 1,25 см, от которого впоследствии отказались из-за высокой частоты эрозии желудка. Все эти ранние попытки ограничения с использованием сеток, бандажей и клипс показали высокий процент неудач из-за трудностей в достижении правильного диаметра сужения, проскальзывания желудка, эрозии, пищевой непереносимости, изнуряющей рвоты и расширения резервуара. Несмотря на эти трудности, силикон был признан наиболее хорошо переносимым материалом, вызывающим значительно меньше адгезий и тканевых реакций, чем другие материалы. Тем не менее, возможность регулировки стала первостепенной задачей для этих первых новаторов.
Регулируемые полосы
Разработка современной регулируемой желудочной ленты – это признание как прозорливости и настойчивости первых пионеров, в частности Любомира Кузмака, так и постоянных совместных усилий биоинженеров, хирургов и ученых. Первые исследования концепции «регулируемости» ленты восходят к ранним работам Г. Синица (Австрия), который экспериментировал с регулируемой лентой, соединенной с подкожным портом, на животных. В 1986 году Любомир Кузмак, украинский хирург, эмигрировавший в США в 1965 году, сообщил о клиническом применении «регулируемой силиконовой желудочной ленты» (ASGB) при открытой операции. В течение последующих нескольких лет ASGB Кузмака была модифицирована для обеспечения возможности лапароскопической имплантации и в конечном итоге стала современной лапароскопической лентой. Это знаковое нововведение было осуществлено Белачевым, Кадьером, Фавретти и О’Брайеном, а компания Inamed Development Company разработала устройство. Первая лапароскопическая имплантация новой ленты была выполнена Белачевым и ле Грандом 1 сентября 1993 года в Хуе, Бельгия, а 8 сентября – Кадьером и Фавретти в Падуе, Италия. В 1993 году Бродбент в Австралии и Катона в Италии имплантировали нерегулируемые (типа Молина) желудочные ленты лапароскопическим методом. В 1994 году в Бельгии был проведен первый международный семинар по лапароскопической ленте, а в Швеции – первый семинар с использованием SAGB. Однопортовая лапароскопия (SPL) – это передовая, малоинвазивная процедура, при которой хирург оперирует практически исключительно через один доступ, обычно пупок. Специальные шарнирные инструменты и порты доступа устраняют необходимость во внешнем размещении троакаров для триангуляции, что позволяет создать небольшой, единственный портал в брюшную полость. Техника SPL использовалась для выполнения различных хирургических операций, включая регулируемую желудочную ленту и рукавную гастрэктомию. В 2003 году Американский институт желудочной ленты (AIGB) True Results открыл первый центр амбулаторной хирургии, использующий передовые лапароскопические технологии и получивший аккредитацию от Американского колледжа хирургов как амбулаторный бариатрический центр в США. Первая амбулаторная процедура установки лапароскопической ленты в США была выполнена в хирургическом центре AIGB True Results в Ричардсоне, штат Техас, в 2003 году, и с тех пор AIGB True Results выполнила более 30 000 амбулаторных процедур установки лапароскопической ленты.
Безопасность
В 2012 году члены Конгресса США потребовали проведения парламентского расследования безопасности бандажирования желудка, вызванного недавними случаями смерти пациентов после операций по бандажированию желудка в клиниках, связанных с рекламной кампанией 1 800 GET THIN в Южной Калифорнии.