Введение
Редкое нейродегенеративное заболевание
Кортикобазальная дегенерация (КБД) – это редкое нейродегенеративное заболевание, поражающее кору головного мозга и базальные ганглии. Симптомы КБД обычно проявляются у людей в возрасте от 50 до 70 лет, а типичная продолжительность жизни после постановки диагноза составляет около восьми лет. Заболевание характеризуется выраженными нарушениями движений и когнитивных функций и классифицируется как один из паркинсонистских синдромов. Диагностика затруднена, поскольку симптомы часто схожи с симптомами других заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, прогрессирующий супрануклеарный паралич и деменция с тельцами Леви, и окончательный диагноз КБД может быть установлен только при нейропатологическом исследовании.
Признаки и симптомы
Поскольку кортикобазальная дегенерация (КБД) является прогрессирующим заболеванием, для диагностики можно использовать стандартный набор критериев, основанный на динамике развития болезни. К основным признакам относятся нарушения обработки информации в коре головного мозга, дисфункция базальных ганглиев и острое, негативное начало. Другими заболеваниями, для которых паркинсонизм является важным диагностическим признаком, являются болезнь Паркинсона (БП) и прогрессирующий супрануклеарный паралич (ПСП). Паркинсонизм при КБД обычно проявляется в конечностях, например, в руке, и всегда носит асимметричный характер. Предполагается, что чаще поражается не доминирующая рука. Типичными сопутствующими нарушениями движений, составляющими паркинсонизм, являются ригидность, брадикинезия и нарушение походки, при этом ригидность конечностей является наиболее характерным проявлением паркинсонизма при КБД. Несмотря на относительную невыраженность, эта ригидность может приводить к нарушениям походки и скоординированности движений. Брадикинезия при КБД проявляется в заметном замедлении выполнения определенных движений в конечностях. В одном из исследований было установлено, что через три года после постановки первого диагноза у 71% пациентов с КБД наблюдается брадикинезия. Это расстройство характеризуется неспособностью контролировать движения руки, что связано с ощущением, будто конечность "чужая".
Апраксия
Идеомоторная апраксия (IMA), хотя и четко выражена при кортикобазальной дегенерации (КБД), часто проявляется нетипично из-за сопутствующей брадикинезии и ригидности у пациентов с этим заболеванием. Симптом ИМА при КБД характеризуется неспособностью воспроизводить или имитировать определенные движения (как значимые, так и случайные) с использованием или без использования предметов. Эта форма ИМА проявляется в руках и верхней части рук, в то время как ИМА в нижних конечностях может вызывать трудности при ходьбе. У пациентов с КБД, у которых наблюдается ИМА, может казаться, что им трудно начать ходить, поскольку стопа может как будто прилипать к полу. Это может приводить к спотыканиям и проблемам с поддержанием равновесия.
Молекулярные особенности
Нейропатологические изменения, связанные с кортикобазальной дегенерацией, включают в себя наличие аномалий астроцитов в головном мозге и нарушение накопления белка тау (известного как тауопатия).
Астроглиальные включения
После смерти гистологическое исследование мозга людей с диагностированным кортикобазальным синдромом (КБС) выявляет уникальные характеристики, затрагивающие астроциты в локализованных областях. Типичной процедурой для идентификации этих астроглиальных включений является метод окраски по Галлиасу-Брааку. Этот процесс включает воздействие образцов ткани на серебряный краситель, который выявляет аномалии белка тау и астроглиальные включения. Астроглиальные включения при КБС идентифицируются как астроцитарные бляшки, проявляющиеся в виде кольцевидных, расплывчатых выростов из астроцитов. Недавнее исследование показало, что это приводит к высокой плотности астроцитарных бляшек в передней части лобной доли и в премоторной области коры головного мозга.
Таупатия
Белок тау является важным белком, связанным с микротрубочками (MAP), и обычно обнаруживается в аксонах нейронов. Однако нарушение формирования этого белка может приводить к аномально высокой экспрессии в астроцитах и глиальных клетках. Как следствие, это часто является причиной образования астроцитарных бляшек, заметно выраженных при гистологическом исследовании кортикобазальной дегенерации (КБД). Несмотря на то, что считается, что они играют важную роль в нейродегенеративных заболеваниях, таких как КБД, их точный механизм действия остается неясным. Последние достижения в клиникопатологии позволили дифференцировать КБД от болезни Паркинсона и повысить точность диагностики, используя современные методы МРТ и ядерной медицины.
Лечение
Поскольку точная причина КБР неизвестна, не существует общепринятого лечения этого заболевания. Вместо этого лечение направлено на уменьшение выраженности или воздействия симптомов. Наиболее легко поддающимся лечению симптомом КБР является паркинсонизм, который чаще всего лечат дофаминергическими препаратами. Однако, как правило, наблюдается лишь умеренное улучшение, и облегчение симптомов не бывает продолжительным. Кроме того, для облегчения многих симптомов, не поддающихся коррекции медикаментозно, часто применяют паллиативные методы лечения, включая использование инвалидных колясок, логопедическую терапию и специальные техники кормления. Многие методы лечения имеют низкую эффективность, недостаточно изучены или применяются нерегулярно. Например, в отношении двигательных нарушений КБР проявляет высокую устойчивость к терапии, направленной на увеличение поступления дофамина, такой как леводопа. Ряд исследований не выявил существенного улучшения при использовании подобных препаратов или дофаминовых агонистов. В связи с высоким уровнем ингибирования в мозге, некоторые лекарственные препараты направлены на усиление ингибирования, чтобы нейтрализовать эффект заболевания. Многие из этих миорелаксантов и противосудорожных средств демонстрируют определенный успех, но также могут вызывать нежелательные побочные эффекты[21]. Когнитивные и ассоциативные нарушения при КБР также сложно поддаются лечению, поскольку эффекты многих методов терапии сопутствующих симптоматических состояний, таких как деменция, афазия, невнимательность и апраксия, изучены недостаточно.
Прогноз
Прогноз для человека с диагнозом КБР – смерть в течение примерно восьми лет, хотя некоторые пациенты, которым диагноз был поставлен в 2000 году, все еще находились в относительно хорошем состоянии в 2017 году, несмотря на серьезные нарушения, такие как дисфагия и общая ригидность конечностей. Может потребоваться частичное (или полное) использование зонда для питания, что поможет предотвратить аспирационную пневмонию – основную причину смерти при КБР. Недержание мочи распространено, поскольку пациенты часто не могут выразить потребность в мочеиспускании из-за последующей потери речи. Поэтому соблюдение надлежащей гигиены необходимо для профилактики инфекций мочевыводящих путей.
Эпидемиология
Клинические проявления кортикобазальной дегенерации (КБД) обычно не возникают до 60 лет, хотя самый ранний зарегистрированный диагноз, подтвержденный посмертно, был поставлен в 28 лет. Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин, однако некоторые исследования указывают на более частое выявление КБД у женщин. По современным оценкам, распространенность КБД составляет приблизительно 4,9–7,3 случая на 100 000 населения. Исследования КБД затруднены из-за редкости заболевания и отсутствия четких диагностических критериев. Предполагается, что заболеваемость составляет 0,6–0,9 случая на 100 000 населения в год. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (ПСП) без КБД встречается примерно в десять раз чаще. КБД составляет около 4–6% среди пациентов с паркинсонизмом. Средний возраст начала заболевания – около 64 лет, при этом самый молодой подтвержденный случай – в 43 года. Возможно небольшое преобладание женщин.
История
Кортикобазальный синдром был впервые описан в 1967 году, когда Ребеиз, Колодный и Ричардсон-младший представили наблюдения за тремя пациентами с прогрессирующим асимметричным акинетико-ригидным синдромом в сочетании с апраксией, который они назвали кортикодентатонигральной дегенерацией с нейронной ахромазией. Это состояние было практически забыто до 1989 года, когда Марсден и соавторы использовали термин кортикобазальная дегенерация. Впоследствии применялись и другие названия, такие как "кортиконигральная дегенерация с ядерной ахромазией" и "кортикально-базальная ганглионарная дегенерация". Хотя причина кортикобазальной дегенерации (КБД) неизвестна, заболевание развивается вследствие повреждения базальных ганглиев, особенно выраженного в нейронной дегенерации или депигментации (потере меланина в нейронах) в черном веществе. Дополнительными характерными неврологическими признаками у пациентов с КБД является асимметричная атрофия лобных и теменных областей коры головного мозга.