Введение

Психологическая фиксация ложных убеждений, несмотря на очевидные опровергающие доказательства.

Бред – это ложное, устойчивое убеждение, которое не поддается изменению даже при наличии противоречащих доказательств. Как патология, бред отличается от убеждений, основанных на ложной или неполной информации, конфабуляции, догмы, иллюзии, галлюцинации или других искажающих восприятие факторов, поскольку люди с такими убеждениями способны изменить или скорректировать их при ознакомлении с доказательствами. Однако:

"Разграничение между бредом и стойкой идеей иногда затруднительно и зависит, в частности, от степени убежденности, с которой придерживаются убеждения, несмотря на ясные и разумные противоречивые доказательства его соответствия действительности". Пример, приведенный в DSM-5, – убеждение в том, что кому-то заменили все внутренние органы на чужие без оставления шрама, в зависимости от конкретного органа. Небизаррный бред: бред, который, хотя и ложный, по крайней мере, технически возможен, например, ошибочное убеждение человека в том, что за ним ведется постоянное полицейское наблюдение. Бред, конгруэнтный с настроением: любой бред, содержание которого соответствует депрессивному или маниакальному состоянию, например, убеждение депрессивного человека в том, что телеведущие новостей крайне неодобрительно к нему относятся, или вера маниакального пациента в то, что он является могущественным божеством. Бред, нейтральный к настроению: бред, не связанный с эмоциональным состоянием пациента; например, вера в то, что из затылка растет дополнительная конечность, не имеет отношения ни к депрессии, ни к мании.

Темы

В дополнение к этим категориям, бред часто проявляется в соответствии с определенной темой. Хотя бред может иметь любую тематику, некоторые темы встречаются чаще других. К наиболее распространенным темам бреда относятся:
Бред контроля: ложное убеждение в том, что другой человек, группа людей или внешняя сила контролирует общие мысли, чувства, порывы или поведение. В некоторых случаях также присутствует вера в собственное бессмертие или в потерю внутренних органов, крови или других частей тела. Бредовая ревность: ложное убеждение в неверности супруга или любовника, не подкрепленное доказательствами. Соматический бред: бред, содержание которого связано с функционированием организма, телесными ощущениями или физической внешностью. Как правило, ложное убеждение заключается в том, что тело каким-то образом поражено болезнью, аномально или изменилось.

Величественные заблуждения

Грандиозные бред или бред величия являются преимущественно подтипом бредового расстройства, но могут также проявляться как симптом шизофрении и маниакальных эпизодов биполярного расстройства. Грандиозный бред характеризуется фантастическими убеждениями в собственной известности, всемогуществе или иной исключительной силе. Эти бредовые идеи обычно носят фантастический характер, часто с оттенком сверхъестественного, научной фантастики или религии. В обиходной речи о человеке, склонном переоценивать свои способности, таланты, статус или положение, иногда говорят, что у него "бред величия". Как правило, это связано с чрезмерной гордостью, а не с настоящим бредом. Грандиозный бред или бред величия также может быть связан с мегаломанией.

Причины

Объяснение причин бреда остаётся сложной задачей, и было разработано несколько теорий. Одна из них – генетическая или биологическая, утверждающая, что близкие родственники людей с бредовым расстройством имеют повышенный риск развития бредовых черт. Другая теория – дисфункциональная когнитивная обработка, согласно которой бред может возникать из-за искажённых способов, которыми люди объясняют себе жизнь. Третья теория называется мотивированным или защитным бредом. Она предполагает, что у некоторых людей, имеющих предрасположенность, бредовое расстройство может развиться в моменты, когда преодоление жизненных трудностей и поддержание высокой самооценки становятся серьёзным вызовом. В этом случае человек видит в других причину своих личных проблем, чтобы сохранить позитивное представление о себе. Это состояние чаще встречается у людей с нарушениями слуха или зрения. Кроме того, постоянные стрессовые факторы связаны с более высокой вероятностью развития бреда. Примерами таких факторов являются иммиграция, низкий социально-экономический статус и даже, возможно, накопление мелких повседневных трудностей.

Специфические заблуждения

Два основных фактора, играющих ключевую роль в формировании бреда, – это нарушение работы мозга и фоновое влияние темперамента и личности. Повышенный уровень дофамина является признаком расстройства функции мозга. Необходимость дофамина для поддержания определенных бредовых идей была изучена в предварительном исследовании бредового расстройства (психотического синдрома), начатого с целью выяснить, является ли шизофрения дофаминовым психозом. Результаты оказались положительными: бред ревности и преследования характеризовался различными уровнями метаболита дофамина HVA и гомованиллилового спирта (которые могли иметь генетическую природу). Эти результаты следует рассматривать как предварительные; исследование потребовало дальнейших исследований с большей выборкой. Было бы упрощением утверждать, что определенный уровень дофамина неизбежно приводит к конкретному бреду. Исследования показывают, что возраст и пол оказывают влияние, и, вероятно, уровни HVA меняются на протяжении жизни при некоторых синдромах. Что касается влияния личности, было отмечено: «Ясперс полагал, что болезнь сама по себе вызывает тонкие изменения в личности, которые создают условия для развития бредовой атмосферы, в которой возникает бредовая интуиция». Культурные факторы оказывают «решающее влияние на формирование бреда». Например, бред вины и наказания часто встречается в западных, христианских странах, таких как Австрия, но не в Пакистане, где чаще встречается бред преследования. Аналогично, в серии клинических случаев бред вины и наказания был обнаружен у австрийских пациентов с болезнью Паркинсона, получавших лечение L-дофа, агонистом дофамина.

Патофизиология

Двухфакторная модель бреда предполагает, что дисфункция как в системах формирования убеждений, так и в системах оценки убеждений необходима для развития бреда. Дисфункция в системах оценки, локализованных в правой латеральной префронтальной коре, независимо от содержания бреда, подтверждается данными нейровизуализации и согласуется с ее ролью в мониторинге когнитивных конфликтов у здоровых людей. У людей с бредом, а также при расстройствах, связанных с бредом, таких как фронтотемпоральная деменция, психоз и деменция с тельцами Леви, наблюдается аномальная активация и уменьшение объема этой области. Кроме того, поражения этой области связаны с тенденцией к поспешным выводам, повреждение этой области – с бредом, возникающим после инсульта, а гипометаболизм в этой области – с инсультами в области хвостатого ядра, проявляющимися бредом. Модель аберрантной значимости предполагает, что бред возникает в результате придания людьми чрезмерной важности нерелевантным стимулам. В поддержку этой гипотезы, области, обычно связанные с сетью значимости, демонстрируют снижение объема серого вещества у людей с бредом, а нейротрансмиттер дофамин, играющий важную роль в обработке значимости, также тесно связан с психотическими расстройствами. Конкретные области мозга связаны с конкретными типами бреда. Объем гиппокампа и парагиппокампа коррелирует с параноидальным бредом при болезни Альцгеймера, и в одном случае сообщалось об аномальных изменениях в этих структурах при посмертном исследовании человека с бредом. Бред Капгра связан с повреждением затылочно-височной области и может быть связан с неспособностью вызывать нормальные эмоции или воспоминания в ответ на лица.

Диагноз

Современное определение и оригинальные критерии Ясперса подверглись критике, поскольку для каждой определяющей характеристики можно привести контрпримеры. Исследования психиатрических пациентов показывают, что бред меняется по интенсивности и убежденности с течением времени, что позволяет предположить, что уверенность и непоправимость не являются необходимыми компонентами бредового убеждения. Бред не обязательно должен быть ложным или представлять собой «неправильные выводы о внешней реальности». Некоторые религиозные или духовные убеждения по своей природе могут быть нефальсифицируемыми и, следовательно, не могут быть описаны как ложные или неверные, независимо от того, был ли человек, придерживающийся этих убеждений, диагностирован с бредом или нет. В других ситуациях бред может оказаться истинным убеждением. Например, при бредовой ревности, когда человек считает, что его партнер изменяет ему (и может даже следовать за ним в ванную, полагая, что увидит его с любовником даже во время кратковременного расставания), может оказаться правдой, что партнер действительно имеет сексуальные отношения с другим человеком. В этом случае бред не перестает быть бредом только потому, что его содержание впоследствии подтверждается как истинное, или партнер фактически решил совершить действия, в которых его обвиняли. В других случаях врач или психиатр, оценивающий это убеждение, может ошибочно посчитать его ложным, просто потому, что оно кажется маловероятным, странным или поддерживается с чрезмерной убежденностью. У психиатров редко есть время или ресурсы для проверки достоверности утверждений человека, что приводит к ошибочной классификации некоторых истинных убеждений как бредовых. Этот феномен известен как эффект Марты Митчелл, названный в честь жены генерального прокурора, которая утверждала о незаконной деятельности в Белом доме. В то время ее заявления считались признаками психического заболевания, и только после скандала Уотергейт она оказалась права (и, следовательно, психически здорова). Подобные факторы привели к критике определения Ясперсом истинного бреда как в конечном итоге «непостижимого». Критики (такие как Р. Д. Лэйн) утверждают, что это приводит к тому, что диагноз бреда основывается на субъективном понимании конкретного психиатра, который может не иметь доступа ко всей информации, которая могла бы позволить по-другому интерпретировать убеждение. Гипотеза Р. Д. Лэйнга была применена к некоторым формам проективной терапии для «фиксации» бредовой системы, чтобы пациент не мог ее изменить. Психиатры из Йельского университета, Университета штата Огайо и Общественного центра психического здоровья Средней Джорджии использовали романы и кинофильмы в качестве объекта исследования. Обсуждаются тексты, сюжеты и кинематография, а к бреду подходят косвенно. Использование художественной литературы для снижения податливости бреда было применено в совместном проекте писателя-фантаста Филипа Хосе Фармера и психиатра Йельского университета А. Джеймса Джаннини. Они написали роман «Ярость Красного Орка», который рекурсивно посвящен проблемам бредовых подростков, лечимых с помощью формы проективной терапии. В вымышленном сеттинге этого романа обсуждаются другие романы Фармера, а персонажи символически интегрированы в бредовые представления вымышленных пациентов. Этот роман затем был применен в реальной клинической практике. Еще одна сложность диагностики бреда заключается в том, что почти все эти признаки можно встретить в «нормальных» убеждениях. Многие религиозные убеждения обладают точно такими же характеристиками, но не считаются повсеместно бредовыми. Например, если человек придерживается истинного убеждения, он, конечно, будет его поддерживать. Это может привести к неправильному диагнозу расстройства психиатром. Эти факторы побудили психиатра Энтони Дэвида отметить, что «не существует общепринятого (в отличие от принятого) определения бреда». На практике психиатры склонны диагностировать убеждение как бредовое, если оно явно странное, вызывает значительный дистресс или чрезмерно занимает пациента, особенно если человек впоследствии не поддается убеждению при представлении контраргументов или разумных доводов. Доктор Джозеф Пьер утверждает, что одним из факторов, помогающих отличить бред от других видов убеждений, является то, что аномальный субъективный опыт часто используется для оправдания бредовых убеждений. Хотя идиосинкразичное и самореферентное содержание часто делает бред невозможным для обсуждения с другими, доктор Пьер предполагает, что может быть более полезным подчеркивать уровень убежденности, одержимости и масштаб убеждения, а не его содержание, при оценке того, является ли убеждение бредовым. Важно отличать истинный бред от других симптомов, таких как тревога, страх или паранойя. Для диагностики бреда может быть использовано психическое обследование. Этот тест включает в себя оценку внешнего вида, настроения, аффекта, поведения, темпа и связности речи, наличия галлюцинаций или аномальных убеждений, содержания мыслей, ориентации во времени, месте и собственной личности, внимания и концентрации, критического мышления и суждений, а также кратковременной памяти. Джонсон Лэрд предполагает, что бред можно рассматривать как естественное следствие неспособности различать концептуальную релевантность. То есть, нерелевантная информация представляется как несвязанный опыт, а затем воспринимается как релевантная таким образом, который предполагает ложные причинно-следственные связи. Кроме того, релевантная информация игнорируется как контрпримеры.

Лечение

Бред и другие позитивные симптомы психоза часто лечатся антипсихотическими препаратами, которые, согласно данным метаанализов, оказывают эффект среднего размера. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) улучшает состояние при бреде по сравнению с контрольными группами, как показал метаанализ. Метаанализ 43 исследований сообщил, что метакогнитивная тренировка (МКТ) снижает выраженность бреда от среднего до большого размера эффекта по сравнению с контрольными группами.

Критика

Некоторые психиатры критикуют практику определения одной и той же веры как нормальной в одной культуре и патологической в другой, обвиняя это в культурном эссенциализме. Они утверждают, что нет оснований полагать, что культуру можно свести к нескольким отслеживаемым, различимым и статистически измеримым факторам, и что все, что выходит за рамки этих факторов, должно быть обусловлено биологией, поскольку культурные влияния сложны и включают в себя не только родителей и учителей, но и сверстников, друзей и средства массовой информации, при этом одно и то же культурное влияние может оказывать различное воздействие в зависимости от предшествующего культурного опыта. Другие критически настроенные психиатры утверждают, что тот факт, что убеждение человека не поколеблено одним фактором, не доказывает, что оно останется непоколебимым под воздействием другого. Например, человек, чьи убеждения не меняются после словесной коррекции со стороны психиатра – типичного метода диагностики бреда – все же может изменить свое мнение, столкнувшись с эмпирическими доказательствами, однако психиатры редко, если вообще когда-либо, предоставляют пациентам такие возможности. Антрополог Дэвид Грейбер критиковал предположение психиатрии о том, что абсурдное убеждение переходит от состояния бреда к состоянию "имеющего причину" лишь потому, что оно разделяется многими людьми, утверждая, что, подобно генетическим патогенам, таким как вирусы, которые могут использовать организм без его выгоды, меметические явления могут распространяться, нанося вред обществу, подразумевая, что целые общества могут заболевать. Грейбер утверждал, что если бы соматическая медицина не придерживалась более высоких научных стандартов, чем психиатрия в определении бреда, то пандемии, такие как чума, рассматривались бы как трансмутация от болезни к "феномену, приносящему пользу людям", как только бы распространились на достаточно большую часть населения. Грейбер утверждал, что деинституционализация сделала продажу психиатрических препаратов прибыльной, поскольку больше не требовалось тратить средства на содержание пациентов в психиатрических больницах, что привело к увеличению коррумпированных стимулов для психиатрии заявлять о "потребности" в лечении (особенно в отношении лекарств, которые, как утверждается, необходимы ежедневно, а не устройств, которые можно хранить дольше), что само по себе может быть вредоносной меметической пандемией в обществе, приводящей к диагностике и медикаментозному лечению критики широко распространенных, но абсурдных и вредных убеждений, делая абсурдное убеждение, не классифицированное как болезнь, прибыльным за счет привлечения критики, которая классифицируется как болезнь.