Передиагностика: Диагноз, который никогда не станет болезнью.

Введение

Диагноз заболевания, которое никогда не вызовет симптомов или смерти в течение жизни пациента. Сверхдиагностика – это диагностика заболевания, которое никогда не вызовет симптомов или смерти в течение обычной ожидаемой продолжительности жизни пациента и, следовательно, не представляет практической угрозы, несмотря на его патологический характер. Сверхдиагностика является побочным эффектом скрининга на ранние формы заболевания. Хотя скрининг в некоторых случаях спасает жизни, в других он может необоснованно превращать людей в пациентов и приводить к лечению, которое не приносит пользы и, возможно, наносит вред. Учитывая огромную естественную вариабельность в биологии, чем больше проводится скринингов, тем больше случайных находок будет выявлено. В отношении значительной части из них наиболее подходящей медицинской тактикой является признание их как состояний, не требующих вмешательства; однако определение того, какие действия оправданы в конкретном случае ("игнорирование", динамическое наблюдение или вмешательство) может быть очень сложным, либо из-за неопределенности дифференциального диагноза, либо из-за неопределенности соотношения риска и пользы (риски, связанные с вмешательством, а именно неблагоприятные события, по сравнению с рисками, связанными с отсутствием вмешательства). Сверхдиагностика возникает, когда заболевание диагностировано правильно, но сам диагноз не имеет клинического значения. Правильный диагноз может быть неактуальным, потому что лечение этого заболевания недоступно, не требуется или нежелательно для пациента. Некоторые утверждают, что термин "сверхдиагностика" не совсем уместен, и что термин "сверхлечение" более точно отражает суть явления. Поскольку большинство пациентов, которым поставлен диагноз, также получают лечение, сложно оценить, имела ли место сверхдиагностика в конкретном случае. Сверхдиагностика у конкретного человека не может быть установлена при жизни. Сверхдиагностика может быть подтверждена только в том случае, если человек остается без лечения, никогда не развивает симптомы заболевания и умирает от другой причины. В этом контексте важно различие между "умер с заболеванием" и "умер от заболевания". Таким образом, большинство выводов о сверхдиагностике основаны на изучении популяций. Быстрое увеличение темпов тестирования и диагностики заболеваний на фоне стабильных показателей неблагоприятных исходов заболевания (например, смерти) является сильным признаком сверхдиагностики. Однако наиболее убедительными являются данные рандомизированного исследования скринингового теста, предназначенного для выявления преклинического заболевания. Постоянное превышение числа выявленных случаев заболевания в скрининговой группе спустя годы после завершения исследования является лучшим доказательством того, что сверхдиагностика имела место. Хотя сверхдиагностика потенциально применима к диагностике любого заболевания, эта концепция впервые была признана и изучена в скрининге рака – систематической оценке бессимптомных пациентов с целью выявления ранних форм рака. Основной вред скрининга рака заключается в сверхдиагностике – выявлении аномалий, которые соответствуют патологическому определению рака (при микроскопическом исследовании), но никогда не прогрессируют до стадии, вызывающей симптомы или смерть в течение обычной ожидаемой продолжительности жизни пациента. В пожилом возрасте, например, 65 лет и старше, концепция сверхдиагностики приобретает все большее значение, поскольку продолжительность жизни уменьшается. Существуют различные типы рака, для которых стандартным противопоказанием к скринингу является ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет, по простой и логичной причине: человек с уже имеющимися сложными проблемами со здоровьем (например, множественными сопутствующими заболеваниями) и реалистично ожидающий жизни менее 10 лет, с меньшей вероятностью получит чистую пользу (баланс пользы и вреда) от диагностики и лечения этого рака, особенно если он может быть индолентным. Рак предстательной железы является классическим примером, но эта концепция применима и к раку молочной железы, а также к другим типам рака.

Diagnosis of disease that will never cause symptoms or death during a patient's lifetime

Overdiagnosis is the diagnosis of disease that will never cause symptoms or death during a patient's ordinarily expected lifetime and thus presents no practical threat regardless of being pathologic. Overdiagnosis is a side effect of screening for early forms of disease. Although screening saves lives in some cases, in others it may turn people into patients unnecessarily and may lead to treatments that do no good and perhaps do harm. Given the tremendous variability that is normal in biology, it is inherent that the more one screens, the more incidental findings will generally be found. For a large percentage of them, the most appropriate medical response is to recognize them as something that does not require intervention; but determining which action a particular finding warrants ("ignoring", watchful waiting, or intervention) can be very difficult, whether because the differential diagnosis is uncertain or because the risk ratio is uncertain (risks posed by intervention, namely, adverse events, versus risks posed by not intervening). Overdiagnosis occurs when a disease is diagnosed correctly, but the diagnosis is irrelevant. A correct diagnosis may be irrelevant because treatment for the disease is not available, not needed, or not wanted. Some people contend that the term "overdiagnosis" is inappropriate, and that "overtreatment" is more representative of the phenomenon. Because most people who are diagnosed are also treated, it is difficult to assess whether overdiagnosis has occurred in an individual. Overdiagnosis in an individual cannot be determined during life. Overdiagnosis is only certain when an individual remains untreated, never develops symptoms of the disease and dies of something else. The distinction of "died with disease" versus "died of disease" is then important and relevant. Thus most of the inferences about overdiagnosis comes from the study of populations. Rapidly rising rates of testing and disease diagnosis in the setting of stable rates of the feared outcome of the disease (e. g. death) are highly suggestive of overdiagnosis. Most compelling, however, is evidence from a randomized trial of a screening test intended to detect pre clinical disease. A persistent excess of detected disease in the tested group years after the trial is completed constitutes the best evidence that overdiagnosis has occurred. Although overdiagnosis is potentially applicable to the diagnosis of any disease, the concept was first recognized and studied in cancer screening—the systematic evaluation of asymptomatic patients to detect early forms of cancer. The central harm of cancer screening is overdiagnosis—the detection of abnormalities that meet the pathologic definition of cancer (under the microscope) but will never progress to cause symptoms or death during a patient's ordinarily expected lifetime. In advanced age, such as 65 years or older, the concept of overdiagnosis takes on increasing importance as life expectancy decreases. There are various cancer types for which a standard contraindication to screening is life expectancy of less than 10 years, for the simple and logical reason that a person who already has medically complex health status (e. g., multiple comorbidities) and realistically can probably expect to live for less than 10 years is less likely to get a net benefit (balance of benefit versus harms) from diagnosing and treating that cancer, especially if it may be indolent anyway. Prostate cancer is a classic example, but the concept can apply to breast cancer and other types as well.

Слишком высокий уровень диагностики и изменчивость прогрессирования рака

Скрининг рака — это попытка выявить рак на ранней стадии, в его доклинической фазе — период времени, начинающийся с аномальной клетки и заканчивающийся, когда пациент замечает симптомы рака. Давно известно, что у некоторых людей рак имеет короткие доклинические фазы (быстрорастущие, агрессивные опухоли), а у других — длинные доклинические фазы (медленнорастущие опухоли). Эта неоднородность имеет неблагоприятные последствия: скрининг, как правило, непропорционально часто выявляет медленнорастущие опухоли (поскольку они доступны для обнаружения в течение длительного времени) и непропорционально часто пропускает быстрорастущие опухоли (поскольку они доступны для обнаружения лишь короткий период времени) — именно те опухоли, которые мы хотели бы выявить. Дополнительную информацию см. в разделе «Скрининг (медицина) #Смещение по времени». Эта устоявшаяся модель основана на скрытом предположении: а именно, что все виды рака неизбежно прогрессируют. Однако некоторые доклинические опухоли не прогрессируют и не вызывают проблем у пациентов. Если скрининг (или тестирование по другим причинам) выявляет такие опухоли, происходит передиагностика. На рисунке ниже показана гетерогенность прогрессирования рака с помощью 4 стрелок, представляющих 4 категории прогрессирования. Стрелка с надписью «Быстро» представляет быстрорастущую опухоль, которая быстро приводит к симптомам и смерти. Это наиболее опасные формы рака, которые, к сожалению, часто возникают между скрининговыми обследованиями. Стрелка с надписью «Медленно» представляет медленнорастущую опухоль, которая приводит к симптомам и смерти, но только через много лет. Скрининг, вероятно, оказывает наибольшее положительное влияние именно на эти виды рака. Стрелка с надписью «Очень медленно» представляет опухоль, которая никогда не вызывает проблем, поскольку растет очень медленно. Если опухоль растет достаточно медленно, пациенты умирают от других причин до того, как опухоль достигнет размера, необходимого для появления симптомов. Стрелка с надписью «Непрогрессирующая» представляет опухоль, которая никогда не вызывает проблем, поскольку вообще не растет. Другими словами, существуют клеточные аномалии, соответствующие патологическому определению рака, но не растущие до размеров, вызывающих симптомы — либо они могут расти, а затем регрессировать. Хотя концепция непрогрессирующих опухолей может показаться невероятной, ученые-исследователи начали обнаруживать биологические механизмы, останавливающие прогрессирование рака. Некоторые опухоли перерастают свой кровоснабжающий потенциал (и испытывают голод), другие распознаются иммунной системой организма (и успешно сдерживаются), а некоторые изначально не так агрессивны. Опухоли, растущие слишком медленно, чтобы представлять опасность для пациента, обычно называют доброкачественными. Хотя некоторые типы доброкачественных опухолей могут потребовать вмешательства, часто их просто наблюдают на предмет злокачественной трансформации.

Cancer screening is the effort to detect cancer early, during its pre clinical phase—the time period that begins with an abnormal cell and ends when the patient notices symptoms from the cancer. It has long been known that some people have cancers with short pre clinical phases (fast growing, aggressive cancers), while others have cancers with long pre clinical phases (slow growing cancers). And this heterogeneity has an unfortunate implication: namely, screening tends to disproportionately detect slow growing cancers (because they are accessible to be detected for a long period of time) and disproportionately miss the fast growing cancers (because they are only accessible to be detected for a short period of time)—the very cancers we would most like to catch. For more information, see Screening (medicine)#Length time bias. This long standing model has a hidden assumption: namely, that all cancers inevitably progress. But some pre clinical cancers will not progress to cause problems for patients. And if screening (or testing for some other reason) detects these cancers, overdiagnosis has occurred. The figure below depicts the heterogeneity of cancer progression using 4 arrows to represent 4 categories of cancer progression. The arrow labeled "Fast" represents a fast growing cancer, one that quickly leads to symptoms and to death. These are the worst forms of cancer and unfortunately often appear in the interval between screening tests. The arrow labeled "Slow" represents a slow growing cancer, one that leads to symptoms and death but only after many years. These are the cancers for which screening has arguably the greatest beneficial impact. The arrow labeled "Very Slow" represents a cancer that never causes problems because it is growing very slowly. If a cancer grows slowly enough, then patients will die of some other cause before the cancer gets big enough to produce symptoms. The arrow labeled "Non progressive" represents a cancer that never causes problems because it is not growing at all. In other words, there are cellular abnormalities that meet the pathologic definition of cancer but never grow to cause symptoms—alternatively, they may grow and then regress. Although the concept of non progressive cancers may seem implausible, basic scientists have begun to uncover biologic mechanisms that halt the progression of cancer. Some cancers outgrow their blood supply (and are starved), others are recognized by the host's immune system (and are successfully contained), and some are not that aggressive in the first place. Cancer that grows too slowly to be likely to harm the patient is usually referred to as a benign tumor. Although some types of benign tumor may require intervention, they are often simply monitored for malignant transformation.

Доказательства чрезмерной диагностики рака

Феномен чрезмерной диагностики наиболее широко известен в области рака предстательной железы. После введения скринингового теста ПСА (простатический специфический антиген) было отмечено резкое увеличение числа новых случаев рака предстательной железы. Из-за проблемы чрезмерной диагностики большинство организаций не рекомендуют проводить скрининг рака простаты у мужчин с ограниченной продолжительностью жизни, обычно менее 10 лет (см. также скрининг рака простаты). Чрезмерная диагностика была выявлена при маммографическом скрининге рака молочной железы. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным исследованием маммографии в Мальмё показало устойчивый избыток в 115 случаев рака молочной железы в скрининговой группе через 15 лет после завершения исследования (частота чрезмерной диагностики составила 10%). В письме редактору авторы, не связанные с первоначальным исследованием данных рандомизированного клинического испытания, утверждали, что четверть раков молочной железы, выявленных с помощью маммографии, являются результатом чрезмерной диагностики. Систематический обзор программ маммографического скрининга показал уровень чрезмерной диагностики около 50%, что означает, что треть диагностированных случаев рака молочной железы являются чрезмерно диагностированными. Чрезмерная диагностика также была выявлена при рентгеновском скрининге рака легких. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным исследованием скрининга рака легких с использованием рентгенографии грудной клетки и цитологии мокроты в клинике Майо показало устойчивый избыток в 46 случаев рака легких в скрининговой группе через 13 лет после завершения исследования, что позволяет предположить, что 20–40% случаев рака легких, выявленных при обычной рентгеновской диагностике, являются результатом чрезмерной диагностики. Существуют значительные доказательства того, что проблема чрезмерной диагностики гораздо более выражена при скрининге рака легких с использованием спиральной компьютерной томографии. Чрезмерная диагностика также связана с ранним выявлением различных других видов рака, включая нейробластому, меланому и рак щитовидной железы. Фактически, некоторая степень чрезмерной диагностики при раннем выявлении рака, вероятно, является скорее правилом, чем исключением.

Доказательства чрезмерной диагностики инфекционных заболеваний

Во многих регионах мира сохраняются проблемы с чрезмерной диагностикой инфекционных заболеваний, таких как малярия или брюшной тиф. Например, в африканских странах хорошо задокументирована чрезмерная диагностика малярии, что приводит к завышению реальных показателей заболеваемости малярией, регистрируемых на местном и национальном уровнях. Медицинские учреждения склонны чрезмерно диагностировать малярию у пациентов, обращающихся с симптомами, такими как лихорадка, из-за устоявшихся представлений (например, отождествления любой лихорадки с малярией) и проблем, связанных с лабораторной диагностикой (см. Диагностика малярии). Следовательно, чрезмерная диагностика малярии приводит к недостаточному выявлению и лечению других состояний, вызывающих лихорадку.

Недостатки чрезмерной диагностики

Пациенты с чрезмерной диагностикой не могут получить пользу от выявления и лечения их "рака", поскольку этот рак никогда не предназначался для того, чтобы вызвать симптомы или привести к смерти. Им может быть причинен только вред. Существует три категории вреда, связанные с чрезмерной диагностикой:

Физические последствия ненужной диагностики и лечения: Все медицинские вмешательства имеют побочные эффекты. Это особенно верно для лечения рака. Хирургия, лучевая терапия и химиотерапия сопряжены с различными рисками заболеваемости и смертности. Психологические последствия: для человека само по себе получение диагноза "болезнь" является бременем (например, бремя, связанное с тем, что его называют "онкологическим пациентом"), а также повышается чувство уязвимости. Экономическое бремя: это не только расходы на лечение, которое не принесет пациенту пользы, поскольку болезнь не представляла угрозы, но и – по крайней мере, в нынешней системе здравоохранения в Соединенных Штатах – возможное увеличение стоимости медицинского страхования или даже невозможность его получить (например, диагноз создает предсуществующее заболевание, влияющее на медицинское страхование). Аналогичные проблемы могут возникнуть и со страхованием жизни. В отличие от медицинского страхования, страхование жизни не регулируется законом о доступном медицинском обслуживании, поэтому страховщики имеют еще больше свободы в отказе в покрытии, его сокращении или увеличении страховых взносов из-за состояния пациента. Хотя многие считают ложноположительные результаты основным недостатком скрининга на рак, есть данные, свидетельствующие о том, что пациенты, которым сообщили о чрезмерной диагностике, больше обеспокоены именно ею, чем ложноположительными результатами.

Решение проблемы чрезмерной диагностики

Понятие отмены диагноза — это стратегия пересмотра диагностических заключений и исключения тех, которые больше не нужны или не приносят пользы. Важно, чтобы медицинская документация была обновлена с отражением отмены диагноза.

Удаление рака из названий диагнозов с низким уровнем риска

Было предложено исключить слова "рак" или "карцинома" из общепринятых/предпочтительных медицинских названий некоторых состояний, протекающих вяло (то есть маловероятно представляющих существенную опасность для жизни пациента). В качестве альтернативы предлагается называть эти состояния индолентными поражениями эпителиального происхождения или IDLE.