Введение

Скрининг рака простаты – это процесс выявления недиагностированного рака предстательной железы у мужчин, не имеющих признаков или симптомов заболевания. Раннее обнаружение аномальной ткани или рака предстательной железы может облегчить лечение и повысить шансы на излечение, однако неясно, снижает ли раннее выявление смертность. Мета-анализ Кокрана 2013 года пришел к выводу, что скрининг с помощью ПСА не приводит к "статистически значимой разнице в смертности, специфичной для рака простаты", поэтому важно, чтобы мужчины были проинформированы о рисках и преимуществах скрининга. В 2012 году Американское общество клинической онкологии рекомендовало не проводить скрининг мужчинам с ожидаемой продолжительностью жизни менее десяти лет, а для мужчин с более высокой ожидаемой продолжительностью жизни решение должно приниматься индивидуально. В целом, эксперты заключили, что, основываясь на последних исследованиях, "неясно, перевешивают ли преимущества ПСА-тестирования при скрининге рака простаты риски, связанные со скринингом и последующим ненужным лечением". Биопсия предстательной железы используется для диагностики рака, но не проводится мужчинам без симптомов и, следовательно, не используется для скрининга. Инфекция после биопсии предстательной железы возникает примерно в 1% случаев, а смертность в результате биопсии составляет 0,2%.

Специфический антиген простаты

Специфический антиген простаты (PSA) выделяется эпителиальными клетками предстательной железы и может быть обнаружен в образце крови. PSA присутствует в небольших количествах в сыворотке у мужчин со здоровой простатой, но часто повышается при наличии рака простаты или других заболеваний простаты. ПСА не является уникальным индикатором рака простаты, но может также выявлять простатит или доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Проект рекомендаций рабочей группы по профилактике заболеваний в США (USPSTF) 2018 года скорректировал прежнюю позицию против скрининга ПСА. Окончательная рекомендация для этой возрастной группы гласит, что скрининг следует проводить только по желанию пациента. Для мужчин старше 70 лет скрининг не рекомендуется. Данные, касающиеся скрининга рака предстательной железы, указывают на то, что он может не оказывать существенного влияния на смертность. В то же время, некоторые возражают против тестирования ПСА у слишком молодых мужчин, поскольку для выявления одного случая рака потребуется обследовать большое количество пациентов, и многим из них будет назначено лечение при раке, который не будет прогрессировать. Рак простаты с низким риском не всегда требует немедленного лечения, но может подлежать активному наблюдению. Анализ ПСА сам по себе не может "доказать" наличие рака простаты, поскольку колебания уровня антигена могут быть вызваны другими причинами. USPSTF не рекомендует использовать цифровое ректальное исследование (DRE) в качестве скринингового метода из-за отсутствия доказательств его эффективности. Хотя DRE давно используется для диагностики рака предстательной железы, ни одно контролируемое исследование не показало снижения заболеваемости или смертности от рака предстательной железы при его использовании в любом возрасте. Американская урологическая ассоциация в 2018 году заявила, что для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет не было выявлено доказательств, подтверждающих продолжение использования DRE в качестве скринингового теста первой линии; однако, у мужчин с повышенным уровнем ПСА, DRE может быть полезным дополнительным методом обследования. Исследование Krilaviciute и соавторов (2023) оценило эффективность DRE в качестве самостоятельного скринингового теста на рак простаты у более чем 46 000 молодых мужчин в Германии (в возрасте 45 лет). Было установлено, что DRE имеет значительно более низкую частоту выявления рака простаты по сравнению со скринингом ПСА. Поэтому авторы рекомендуют не использовать DRE в качестве скринингового теста на рак простаты у молодых мужчин, поскольку он не обеспечивает улучшения выявляемости по сравнению со скринингом ПСА.

Биопсия

Биопсия простаты считается золотым стандартом в диагностике рака простаты. Техника биопсии включает в себя такие факторы, как угол введения иглы и метод картирования предстательной железы. Пациентам с локализованным раком и перинейральной инвазией может быть более полезно немедленное лечение, чем тактика выжидательного наблюдения.

Магнитно-резонансная томография

МРТ используется, когда результаты скрининга указывают на возможность злокачественного новообразования. Эта модель потенциально позволяет снизить количество ненужных биопсий простаты, одновременно повышая эффективность выявления рака при биопсии. Несмотря на опасения по поводу стоимости МРТ-исследований, по сравнению с долгосрочной финансовой нагрузкой, связанной со стандартным методом диагностики на основе ПСА и ТРУЗ-биопсии, метод визуализации оказался экономически выгодным. МРТ может быть использовано для пациентов, у которых ранее была отрицательная биопсия, но уровень ПСА продолжает расти. Относительно того, какая из техник биопсии, направляемой МРТ, является более эффективной, единого мнения пока не достигнуто. В исследовании с участием 400 мужчин в возрасте от 50 до 69 лет МРТ-скрининг выявил больше случаев рака простаты, чем тесты ПСА или ультразвуковое исследование, и не привел к увеличению числа пациентов, нуждающихся в биопсии. Крупномасштабное исследование скрининга с помощью МРТ под названием TRANSFORM началось в Великобритании весной 2024 года.

Другие методы визуализации

68Ga ПСМА ПЭТ/КТ-визуализация стала, за относительно короткий срок, золотым стандартом для повторной оценки рецидивирующего рака предстательной железы в клиниках, где доступна эта методика. При локальном рецидиве наиболее целесообразно использовать 68Ga PSMA ПЭТ/МР или ПЭТ/КТ в сочетании с мультипараметрической МРТ (мпМРТ). ПСМА ПЭТ/КТ может быть потенциально полезным для выявления очага рака в сочетании с мультипараметрической МРТ (мпМРТ) при первичном лечении рака предстательной железы. Мультипараметрическая МРТ предстательной железы (мпМРТ) полезна для оценки рецидива первичного рака предстательной железы после проведенного лечения.

Другое

Существует ряд биомаркеров рака предстательной железы. К ним относятся следующие анализы крови, мочи и тканей: EpiSwitch® PSE – это анализ крови, используемый для скрининга и диагностики рака предстательной железы, использующий эпигенетические маркеры для выявления специфических изменений в регуляторных петлях (подписи конформации хромосом), связанных с раком предстательной железы. В сочетании с тестом ПСА тест PSE повышает точность с 55% до 94%, предлагая более эффективный и точный метод выявления и диагностики рака предстательной железы. 4Kscore объединяет общий, свободный и интактный ПСА вместе с человеческим калликреином 2. Исследователи из Корейского института науки и технологий (KIST) разработали мультимаркерный сенсор для мочи, способный измерять следовые количества биомаркеров в спонтанно выделенной моче. Корреляция клинического состояния с сигналами сенсора мочевых мультимаркеров была проанализирована двумя алгоритмами машинного обучения – случайным лесом и нейронной сетью. Оба алгоритма обеспечивали монотонное увеличение эффективности скрининга по мере увеличения числа биомаркеров. С наилучшей комбинацией биомаркеров алгоритмы смогли выявлять пациентов с раком предстательной железы с точностью более 99%. В проекте новых рекомендаций 2018 года предлагается индивидуализировать скрининг для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет. В нем отмечается небольшое потенциальное снижение риска смерти от рака предстательной железы, но и потенциальный вред от чрезмерного лечения. Американское онкологическое общество «рекомендует, чтобы бессимптомные мужчины с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет имели возможность принять обоснованное решение со своим лечащим врачом о скрининге рака предстательной железы после получения информации о неопределенностях, рисках и потенциальных преимуществах, связанных со скринингом рака предстательной железы. Скрининг рака предстательной железы не должен проводиться без процесса принятия обоснованного решения. Мужчины со средним риском должны получать эту информацию начиная с 50 лет. Мужчины из групп повышенного риска должны получать эту информацию до 50 лет. Мужчины должны получать эту информацию непосредственно от своих врачей или быть направлены к надежным и культурно соответствующим источникам». Другие рекомендации и специализированные центры по лечению рака предстательной железы рекомендуют определять уровень ПСА всем мужчинам в возрасте 45 лет. Американская урологическая ассоциация в 2018 году утверждает, что мужчинам младше 55 лет и старше 69 лет не следует регулярно проходить скрининг. Наибольшая польза от скрининга наблюдается у мужчин в возрасте от 55 до 69 лет. Для снижения вреда от скрининга, у мужчин, участвовавших в совместном принятии решений и решивших пройти скрининг, может быть предпочтительнее проводить его с интервалом в два года или более, а не ежегодно. Скрининг проводится с помощью ПСА (анализа крови). Канадская урологическая ассоциация в 2017 году предложила предлагать скрининг тем, кто ожидает прожить более 10 лет, при этом окончательное решение должно приниматься на основе совместного принятия решений. У некоторых мужчин имеются мутации в зародышевой линии, связанные с развитием рака предстательной железы (например, BRCA1, BRCA2, HOXB13). Скрининг и его частота устанавливаются после консультации с генетиком. Публикации, подготовленные государственными, неправительственными и медицинскими организациями, продолжают дискуссию и публикуют рекомендации по скринингу. Каждый шестой мужчина будет диагностирован с раком предстательной железы в течение жизни, но скрининг может привести к чрезмерной диагностике и чрезмерному лечению рака предстательной железы. Хотя смертность от рака предстательной железы продолжает снижаться, в 2013 году в США было диагностировано 238 590 случаев рака предстательной железы, а 29 720 человек умерли от него. С 1992 года смертность от рака предстательной железы неуклонно снижается. Рак предстательной железы, легких и бронхов, а также колоректальный рак составляли около 50% всех вновь диагностированных случаев рака у американских мужчин в 2013 году, при этом рак предстательной железы составлял 28% случаев. Скрининг рака предстательной железы варьируется в зависимости от штата и указывает на различия в использовании скрининга рака предстательной железы, а также на различия между регионами. Среди всех случаев рака предстательной железы заболеваемость среди афроамериканцев составляет 62%. Афроамериканцы реже получают стандартную терапию рака предстательной железы. Это несоответствие может указывать на то, что при получении более качественного лечения рака их показатели выживаемости были бы сопоставимы с показателями белых. Рак предстательной железы также чрезвычайно гетерогенен: большинство случаев рака предстательной железы являются вялотекущими и никогда не прогрессируют до клинически значимой стадии, если их не диагностировать и не лечить в течение жизни мужчины. С другой стороны, некоторые случаи потенциально смертельны, и скрининг может выявить некоторые из них в терапевтическое окно. Таким образом, некоторые специалисты выступают за скрининг ПСА как средство выявления высокорискованного, потенциально смертельного рака предстательной железы, при понимании того, что заболевания с низким риском, если они обнаружены, часто не требуют лечения и могут подходить для активного наблюдения. Скрининг рака предстательной железы является спорным из-за стоимости и неопределенных долгосрочных преимуществ для пациентов. Хоран разделяет эту точку зрения в своей книге. Частные медицинские институты, такие как клиника Майо, также признают, что «мнения организаций о том, кому следует – а кому не следует – проходить тест ПСА, различаются. Они заключают: «В конечном счете, следует ли вам делать тест ПСА, вы должны решить после обсуждения этого с врачом, учитывая свои факторы риска и взвешивая свои личные предпочтения». Исследование 2009 года в Европе привело лишь к небольшому снижению смертности и показало, что для спасения одной жизни необходимо лечить 48 мужчин. Но из 47 леченных мужчин большинство больше никогда не смогли бы нормально функционировать сексуально и нуждались бы в более частых посещениях туалета. Мужчины сообщают о низком уровне стресса, связанного со скринингом ПСА. Мужчины, обращающиеся за анализом ПСА или имеющие исходный уровень ПСА, показали низкие результаты по шкалам оценки стресса, связанного с раком. Исследование, опубликованное в Европейском журнале рака (октябрь 2009 г.), показало, что скрининг рака предстательной железы снизил смертность от рака предстательной железы на 37 процентов. Используя контрольную группу мужчин из Северной Ирландии, где скрининг ПСА нечасто проводится, исследование показало значительное снижение смертности от рака предстательной железы по сравнению с мужчинами, которым проводился тест ПСА в рамках исследования ERSPC. Исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine в 2009 году, показало, что в течение 7–10 лет «скрининг не снизил смертность среди мужчин старше 55 лет». Результаты «Сравнительной группы» еще не опубликованы по состоянию на начало 2018 года.