Введение
Лимфома MALT (также называемая MALTома) – это форма лимфомы, поражающая слизисто-ассоциированную лимфоидную ткань (MALT), чаще всего желудка, но практически любой участок слизистой оболочки может быть затронут. Это рак, происходящий из B-клеток в краевой зоне MALT.
Диагностика и постановка стадии
Лимфома MALT часто является мультифокальным заболеванием в органе-мишени и часто макроскопически неразличима с другими патологическими процессами в желудочно-кишечном тракте. Эндоскопия играет ключевую роль в диагностике лимфомы MALT, требуя множественных биопсий видимых поражений, а также образцов макроскопически нормальной ткани, известной как гастрическая картография. Гистологически отмечается расширение маргинальной зоны с развитием пластов новообразованных малых лимфоидных клеток. Морфология неопластических клеток варьирует: мелкие зрелые лимфоциты, клетки, напоминающие центроциты (центроцитоподобные клетки), или B-клетки маргинальной зоны/моноцитоидного типа. Часто наблюдается плазмоцитоидная или плазмоцитарная дифференцировка. Лимфоидные фолликулы обычно присутствуют при лимфоме MALT, но могут быть слабо выражены, поскольку часто поражаются или колонизируются неопластическими клетками. Крупные трансформированные B-клетки обычно рассеяны среди популяции мелких клеток. Если эти крупные клетки присутствуют в скоплениях или пластах, следует рассмотреть диагноз ассоциированной с ними крупноклеточной B-клеточной лимфомы. Характерной особенностью лимфомы MALT является наличие неопластических клеток внутри эпителиальных структур с сопутствующим разрушением структуры желез и формированием лимфоэпителиальных поражений. Лимфому MALT может быть трудно отличить от реактивных инфильтратов, и в некоторых случаях требуется проведение нескольких эндоскопий для постановки уверенного диагноза. Шкала Wotherspoon, оценивающая наличие гистологических признаков, связанных с лимфомой MALT, полезна для оценки уверенности в диагнозе при первоначальной постановке. Иммуногистохимия может быть использована для дифференциальной диагностики лимфомы MALT с другими мелкоклеточными В-клеточными неходжкинскими лимфомами. Обычно экспрессируются антигены, связанные с В-клетками, такие как CD19, CD20, CD22 и CD79a. В отличие от малых лимфоцитарных лимфом и мантийноклеточной лимфомы, окраска на CD5 обычно отрицательная, и эти лимфомы можно дополнительно дифференцировать с помощью CD23 (положительный при малых лимфоцитарных лимфомах) и CyclinD1 (положительный при мантийноклеточной лимфоме).
Ассоциации
Лимфома желудка MALT часто ассоциируется (72–98%) с хроническим воспалением, вызванным присутствием Helicobacter pylori, которое может быть связано с хроническим воспалением или действием факторов вирулентности H. pylori, таких как CagA. Первоначальный диагноз ставится на основании биопсии подозрительных очагов при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС, верхняя эндоскопия). Одновременно проводятся тесты на Helicobacter pylori для выявления этого микроорганизма. В других локализациях также предполагается роль хронической иммунной стимуляции в патогенезе (например, связь между хроническими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена и тиреоидит Хашимото, и MALT-лимфомой слюнных желез и щитовидной железы). Однако образцы для исследования должны быть взяты из участков, не затронутых лимфомой, а идентификация микроорганизма может быть затруднена из-за обширных участков кишечной метаплазии. Поскольку ингибиторы протонной помпы могут подавлять инфекцию, любое лечение препаратами этого класса следует прекратить за 2 недели до проведения биопсии. При отрицательных результатах гистологического исследования следует провести серологическое исследование для выявления подавленных или недавно пролеченных инфекций. После установления связи между лимфомой MALT желудка и инфекцией Helicobacter pylori было показано, что гастроинтестинальное заболевание на ранней стадии может быть излечено эрадикацией Helicobacter pylori, которая в настоящее время является основным методом лечения. В 50–95% случаев достигается полный ответ (CR) на лечение Helicobacter pylori. Хромосомная транслокация t(11;18)(q21;q21), приводящая к образованию гена API2-MLT-фьюжн, является предиктором неэффективности терапии эрадикацией.
Радиотерапия
Лучевая терапия является обоснованным методом первоначального лечения MALT-лимфомы. Она обеспечивает локальный контроль и потенциальное излечение при локализованной гастрической болезни стадии IE и II1E, при этом в ретроспективных исследованиях сообщается о 5-летней выживаемости без прогрессирования 85–100%. Однако поле облучения может быть достаточно большим, поскольку необходимо включать весь желудок, который значительно варьируется по размеру и форме. Методики облучения значительно улучшились за последние 20 лет, включая проведение лечения натощак, уменьшение поля облучения и необходимой дозы. Умеренная доза в 30 Грей (Gy) при проведении лучевой терапии на пораженную область, разделенная на 15 фракций (дозировок), может быть связана с приемлемой токсичностью и отличными результатами. Таким образом, лучевая терапия является предпочтительным методом лечения локализованных форм заболевания, когда антибиотикотерапия оказалась неэффективной или не показана. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что лучевая терапия может быть использована для контроля локальных рецидивов за пределами первоначального поля облучения.
Эпидемиология
Среди всех злокачественных опухолей, поражающих один и тот же тип клеток крови, 8% составляют лимфомы MALT.