Диадическая терапия для детей с эмоциональными расстройствами

Введение

Медицинское лечение детей с эмоциональными расстройствами

Диадическая психотерапия развития – это метод психотерапевтического лечения для семей, у которых есть дети с симптомами эмоциональных расстройств, включая сложную травму и расстройства привязанности. Изначально она была разработана Артуром Беккером Вайдманом и Дэниелом Хьюзом как вмешательство для детей, чьи эмоциональные страдания были вызваны ранней разлукой с близкими людьми, осуществляющими уход. Диадическая психотерапия развития в основном заключается в создании "игровой, принимающей, любознательной и эмпатичной" обстановки, в которой терапевт улавливает "субъективный опыт" ребенка и отражает его, используя зрительный контакт, выражения лица, жесты и движения, тон голоса, темп и прикосновения, "совместно регулирует" эмоциональное состояние и "совместно создает" альтернативную автобиографическую историю вместе с ребенком. Диадическая психотерапия развития также применяет когнитивно-поведенческие стратегии. "Диада", о которой идет речь, в конечном итоге должна быть диадой родитель-ребенок. Присутствие основного лица, осуществляющего уход, предпочтительно, но не обязательно. Подверглась критике со стороны Американского профессионального общества по проблемам жестокого обращения с детьми (APSAC). Согласно отчету и ответу рабочей группы APSAC, диадическая психотерапия развития не соответствует критериям для обозначения как "основанная на фактических данных" и не предоставляет основу для выводов об "общепринятых методах лечения". Исследование 2006 года описало этот подход как "поддерживаемое и приемлемое" лечение, но этот вывод также оказался спорным.

Теоретическая основа

Диадическая психотерапия развития основана на теории привязанности Боулби и исходит из предположения, что у детей, подвергшихся жестокому обращению, часто формируются дезорганизованные типы привязанности, а по мере взросления они склонны развивать жесткую самодостаточность, перерастающую в компульсивную потребность контролировать все аспекты своего окружения. Хьюз ссылается на Лайонса Рута и Джейкобвитц (1999) в подтверждение этой теории. Опекуны воспринимаются как источник страха, что приводит к тому, что дети стремятся контролировать их посредством манипуляций, чрезмерного послушания, запугивания или смены ролей, чтобы обеспечить себе безопасность. Такие дети также могут страдать от навязчивых воспоминаний, связанных с травмой, и вследствие этого могут неохотно или отказываться от участия в лечении. Предполагается, что эти дети будут активно избегать ситуаций, связанных с раскрытием себя в терапевтических отношениях, и сопротивляться направлению внимания на области стыда и травматического опыта. Хьюз предлагает, что терапия, основанная на привязанности, может быть более эффективной для таких приемных и усыновленных детей, чем традиционные методы лечения и вмешательства в родительство. Сходство с определенными практиками терапии привязанности также вызвало споры. В частности, приводятся материалы с сайта Хьюза об использовании физического контакта в терапии. Однако недавнее академическое исследование показало, что "Ни один из родителей, участвовавших в исследовании, не сообщал о подобных практиках, и многие, напротив, отмечали, что ДДП строится на инициативе ребенка, удовлетворяя потребности семьи с положительными результатами и в атмосфере безопасности". В отчете целевой группы APSAC о расстройстве привязанности, реактивном расстройстве привязанности и терапии привязанности, опубликованном в 2006 году, Хьюз и Беккер Вайдман помещены в парадигму терапии привязанности, и конкретно упоминается Беккер Вайдман за использование регрессии к возрасту, хотя и не для принудительных или ограничивающих практик (с. 79). Они также описывают ДДП как терапию привязанности в своем ответе на письма от ноября 2006 года. Беккер Вайдман в своем письме в целевую группу заявил о необходимости рассматривать ребенка на уровне его развития, а не хронологического возраста, но целевая группа в своем ответе на письма от ноября 2006 года с этим не согласилась (с. 382). В своем ответе на письма целевая группа характеризует Хьюза как "ведущего терапевта привязанности" и приводит Хьюза (вместе с Келли и Поппером) в качестве примеров терапевтов привязанности, которые в последнее время развивают свою практику, отходя от более вызывающих опасения методов терапии привязанности (с. 383). В отчете о лучших практиках Канзасского университета/SRS (2004) было отмечено, что диадическая психотерапия развития, описанная Беккером Вайдманом, несколько отличается от описанной Хьюзом. В отчете утверждается, что в 2004 году утверждение Беккера Вайдмана о том, что диадическая психотерапия развития "имеет доказательную базу", ссылалось на исследования по терапии удержания, проведенные Майроффом, Рэндольфом и Леви в Центре привязанности в Эвергрин. Модель Хьюза описывается как более четко учитывающая результаты исследований, касающиеся "давления" на детей с целью повторного переживания травмы (поскольку это может повторно травмировать жертв), и как интегрирующая установленные принципы лечения травмы в свой подход. Хьюз определяет предотвращение дерегуляции как основную цель лечения. Троуэлл, высоко оценивая клинические навыки Хьюза, отметила, что "Родителям и опекунам необходима специфическая работа с родителями, а детям и подросткам – специфическая работа, адаптированная к их потребностям. Родители с неудовлетворенными потребностями в привязанности из детства могут существенно ограничивать их способность откровенно говорить и чувствовать поддержку со стороны специалистов, стремящихся помочь их детям". Говоря об использовании выражений лица в попытках установления контакта, Троуэлл отметила, что "хотя терапевт может выглядеть и чувствовать себя грустным, молодой человек может воспринять это как провокацию – либо напасть, либо терапевт может быть воспринят как торжествующий (выражение лица может быть неверно истолковано)" (с. 281). Троуэлл подчеркнула ценность многих идей Хьюза для клинической работы, но заключила, что "Необходима осторожность. Опытные, хорошо обученные специалисты могут, под наблюдением, развивать эти идеи в своей клинической практике. Однако идеи, представленные в [статье Хьюза 2004 года], не являются достаточным основанием для создания руководства по лечению и не должны слепо копироваться."

Dyadic developmental psychotherapy grounded in Bowlby's attachment theory and is based on the theory that maltreated infants not only frequently have disorganized attachments but also, as they mature, are likely to develop rigid self reliance that becomes a compulsive need to control all aspects of their environment. Hughes cites Lyons Ruth & Jacobvitz (1999) in support of this theory. Caregivers are seen as a source of fear with the result that children endeavour to control their caregivers through manipulation, overcompliance, intimidation or role reversal in order to keep themselves safe. Such children may also suffer intrusive memories secondary to trauma and as a result may be reluctant or unwilling to participate in treatment. It is anticipated that such children will try to actively avoid the exposure involved in developing a therapeutic relationship and will resist being directed into areas of shame and trauma. Hughes proposes that an attachment based treatment may be more effective for such foster and adoptive children than traditional treatment and parenting interventions. Similarities to certain attachment therapy practices have also provoked controversy. In particular, they cite material from Hughes's website about the use of physical contact in therapy. However a recent academic study found that, "Such practices were not reported by any of the parents" who took part in the study, "and indeed many identified DDP as being child led, meeting the needs of their family with good results and in a climate of safety." The APSAC Taskforce report on attachment disorder, reactive attachment disorder and attachment therapy, published in 2006, places Hughes and Becker Weidman within the attachment therapy paradigm and indeed specifically cites Becker Weidman for, amongst other things, the use of age regression, though not for coercive or restraining practices (p. 79). They also describe DDP as an attachment therapy in their November 2006 Reply to Letters. Becker Weidman had stated in his letter to the Taskforce that it was essential to treat a child at its developmental rather than chronological level, but the Taskforce in its November 2006 Reply to Letters disagreed (p. 382). The Taskforce in their Reply to Letters describe Hughes as "a leading attachment therapist" and cite Hughes (together with Kelly and Popper) as examples of attachment therapists who have more recently developed their practices away from the more concerning attachment therapy techniques (p. 383). The Kansas University/SRS Best Practices Report (2004) considered that dyadic developmental psychotherapy as described by Becker Weidman, appeared to be somewhat different from that as described by Hughes. They state that in 2004 Becker Weidman's claim that dyadic developmental psychotherapy was "evidence based" cited studies on holding therapy by Myeroff, Randolph and Levy from the Attachment Center at Evergreen. Hughes' model is described as more clearly incorporating researched concerns about 'pushing' children to revisit trauma (as this can re traumatize victims) and as having integrated established principles of trauma treatment into his approach. Avoiding dysregulation is described by Hughes as a primary treatment goal. Trowell, while admiring Hughes's clinical skills, stated that "Parents and carers need their own specific parent work and the children and young people need specific work tailored to their needs parents with their own unmet attachment needs from childhood may significantly inhibit their ability to speak frankly with, and feel supported by professionals aiming to help their children". Referring to the use of facial expressions in attempts at attunement, Trowell noted, "although the therapist may look and feel sad, the young person may see this as a provocation—either hit out or the therapist may be perceived to be triumphant (the facial expression may be misread)" (p. 281). Trowell emphasized the value of many of Hughes's ideas for clinical work, but she concluded that "There is a need for caution. Experienced, well trained clinicians can, with supervision, take these ideas forward into their clinical practice. But the ideas in [Hughes's 2004 paper] do not provide a sufficient basis for a treatment manual, and are not to be followed uncritically."

Доказательства

Два исследовательских доклада Беккера Вайдмана, второй из которых является четырехлетним последующим исследованием первого, представляют собой единственное эмпирическое исследование диадической психотерапии развития (DDP). В лечебную группу вошли 34 участника, случаи которых были завершены в 2000/01 годах. Это сравнивалось с "группой стандартного лечения" из 30 участников, которые получали лечение в другом месте. В опубликованных отчетах об этой работе не уточняется характер "стандартного лечения" и не объясняется, почему участники "группы стандартного лечения", проходившие оценку в клинике Беккера Вайдмана, не получали там лечение. Лечение состояло в среднем из 23 сеансов в течение одиннадцати месяцев. Наблюдения продолжались в среднем 1,1 года после окончания лечения для детей в возрасте от шести до пятнадцати лет. У участников "группы стандартного лечения" не было изменений, их повторно обследовали в среднем через 1,3 года после завершения оценки. В последующем исследовании результаты исходного исследования сохранялись в среднем 3,9 года после окончания лечения. У участников "группы стандартного лечения" также не было изменений, их повторно обследовали в среднем через 3,3 года после завершения оценки. Первое исследование Беккера Вайдмана было рассмотрено рабочей группой APSAC в их ответе на письма в ноябре 2006 года, последовавшем за их основным докладом о терапии привязанности. Рабочая группа изучила исследование (2006 г.), подвергла критике методологию и заявила, что, хотя исследование было важным первым шагом к пониманию результатов DDP, оно значительно не соответствовало критериям, необходимым для признания лечения основанным на доказательствах. Между докладом рабочей группы и ответом на письма, Craven & Lee (2006) провели обзор литературы, охватывающий 18 исследований вмешательств, используемых для детей, находящихся под опекой, и классифицировали их в соответствии со спорной системой Saunders, Berliner, & Hanson (2004). Они рассмотрели только две терапии, направленные на лечение расстройств привязанности, каждая из которых была представлена одним исследованием: диадическая психотерапия развития и терапия удержания. Обе они были помещены в категорию 3 как "поддерживаемые и приемлемые". Эта классификация означает, что доказательная база слаба, но нет свидетельств вреда от лечения. Отчет о классификации Craven & Lee подвергся критике как неоправданно благоприятный. Из отчетов следует, что методы терапии привязанности могли использоваться в дополнение к стандартной DDP. Терапевт в исследовании Беккера Вайдмана инструктировал родителей использовать "методы воспитания, основанные на привязанности", двух авторов, которых Жан Мерсер описывает как сторонников "принудительных и запугивающих подходов к детям в лечении", в частности физического удержания и лишения еды и питья. Из-за этого отклонения от современной концепции DDP, Мерсер утверждает, что исследование нельзя считать проверкой DDP в ее нынешнем виде. Мерсер приводит исследование Беккера Вайдмана в качестве примера эффекта Вузла, когда "недостаточные, ограниченные или преувеличенные данные" бескритически повторяются и переиздаются, пока не получат широкое признание.

Two research reports by Becker Weidman, the second being a four year follow up of the first, are the only empirical examination of dyadic developmental psychotherapy. The treatment group comprised thirty four subjects whose cases were closed in 2000/01. This was compared to a "usual care group" of thirty subjects, who were treated elsewhere. The published reports on this work do not specify the nature of "usual care" or clarify why the "usual care" group, who were assessed at Becker Weidman's clinic, did not have treatment there. Treatment consisted of an average of 23 sessions over eleven months. The findings continued for an average of 1.1 years after treatment ended for children between the ages of six and fifteen years. There were no changes in the usual care group subjects, who were re tested an average of 1.3 years after the evaluation was completed. In the follow up study the results from the original study were maintained an average of 3.9 years after treatment ended. There were no changes in the usual care group subjects, who were re tested an average of 3.3 years after the evaluation was completed. Becker Weidman's first study was considered by the APSAC Taskforce in their November 2006 Reply to Letters following their main report on attachment therapy. The Taskforce examined the (2006) study, criticized the methodology and stated that although the study was an important first step towards learning the facts about DDP outcomes, it fell far short of the criteria that must be met before designating a treatment as evidence based. Between the Taskforce report and Reply to Letters, Craven & Lee (2006) undertook a literature review of 18 studies of interventions used for foster children and classified them under the controversial Saunders, Berliner, & Hanson (2004) system. They considered only two therapies aimed at treating disorders of attachment, each of which was represented by a single study: dyadic developmental psychotherapy and holding therapy. They placed both in Category 3 as "supported and acceptable". This classification means that the evidence basis is weak, but that there is no evidence of harm done by the treatment. The Craven & Lee classification report has been criticized as unduly favourable. It appears from the reports that attachment therapy techniques may have been used in addition to standard DDP. The therapist in Becker Weidman's study instructed parents to use the "attachment parenting methods" of two authors who are described by Jean Mercer as advocating "coercive and intimidating approaches to children in treatment", specifically physical restraint and withholding of food and drink. Because of this deviation from the modern presentation of DDP, Mercer argues that the study cannot be considered a test of DDP in its current form. Mercer cites Becker Weidman's research as an example of the Woozle effect, in which "flawed, limited, or exaggerated data" is uncritically repeated and republished until it achieves popular acceptance.