Синдром подключичной кражи: причины, механизмы и проявления.
Subclavian steal syndrome
Синдром подключичной кражи: причины, симптомы и диагностика. Обратный кровоток в артериях из-за сужения подключичной артерии. Опасность для кровоснабжения мозга.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Синдром подключичного краха (SSS), также называемый стеноокклюзивной болезнью подключичной артерии, – это комплекс признаков и симптомов, возникающих вследствие ретроградного (обратного) кровотока в позвоночной или внутренней грудной артерии, обусловленного проксимальным стенозом (сужением) и/или окклюзией подключичной артерии. Это изменение кровотока называется "подключичным крахом" или "феноменом подключичного краха", независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Рука может снабжаться кровью, движущейся в обратном направлении по позвоночной артерии, что происходит за счет кровоснабжения вертебробазилярной системы. Это состояние более серьезно, чем обычная вертебробазилярная недостаточность.
Subclavian steal syndrome (SSS), also called subclavian steal steno occlusive disease, is a constellation of signs and symptoms that arise from retrograde (reversed) blood flow in the vertebral artery or the internal thoracic artery, due to a proximal stenosis (narrowing) and/or occlusion of the subclavian artery. This flow reversal is called the subclavian steal or subclavian steal phenomenon, regardless of signs/symptoms being present. The arm may be supplied by blood flowing in a retrograde direction down the vertebral artery at the expense of the vertebrobasilar circulation. It is more severe than typical vertebrobasilar insufficiency.
Причины
Существует несколько процессов, которые могут вызвать обструкцию подключичной артерии до позвоночной артерии, создавая условия для развития синдрома подключичной артерии (SSS). Атеросклероз является наиболее частой причиной SSS; все факторы риска атеросклероза также являются факторами риска SSS. Синдром грудного выхода (TOS) повышает риск развития SSS. Схожий механизм может объяснить, как TOS вызывает SSS. Наличие шейного ребра является фактором риска как для TOS, так и для SSS. Арттерит Такаясу – это заболевание, вызывающее воспаление артерий, включая подключичную артерию. Воспаление приводит к образованию плотной рубцовой ткани, которая может вызывать стеноз и ограничивать кровоток. SSS может быть ятрогенным, то есть являться осложнением или побочным эффектом медицинского лечения, например, обструктивным фиброзом или тромбозом, возникающим после хирургической коррекции коарктации аорты. Другим примером является анастомоз Блэлока-Тауссига, применяемый при лечении тетрады Фалло. Эта процедура включает рассечение подключичной артерии и соединение ее проксимального участка с легочными артериями, при этом позвоночная артерия становится основным источником кровоснабжения дистального участка подключичной артерии. Различные врожденные сосудистые аномалии могут вызывать SSS, такие как коарктация аорты и прерывистая дуга аорты.
There are multiple processes that can cause obstruction of the subclavian artery before the vertebral artery, giving opportunity for SSS. Atherosclerosis is the most common cause of SSS; all atherosclerotic risk factors are risk factors for SSS. Thoracic outlet syndrome (TOS) increases the risk for SSS. a similar mechanism could explain how TOS causes SSS. Presence of a cervical rib is a risk factor for both TOS and SSS. Takayasu's arteritis is a disease causing inflammation of arteries, including the subclavian artery. Inflammation leaves behind dense scar tissue, which can become stenotic and restrict blood flow. SSS can be iatrogenic, meaning a complication or side effect of medical treatment, one example being the obstructive fibrosis or thrombosis resulting from repair of aortic coarctation. Another example is Blalock–Taussig anastomosis for treatment of tetralogy of Fallot. The procedure involves dividing the subclavian artery and reconnecting the proximal portion to the pulmonary arteries, leaving the vertebral artery as the primary supply to the distal subclavian artery. Various congenital vascular malformations cause SSS, examples including aortic coarctation and interrupted aortic arch.
Патофизиология
Классически, синдром подключичной кражи (ССК) является следствием избыточности в мозговом кровообращении и кровотоке. ССК возникает, когда короткий путь с низким сопротивлением (по подключичной артерии) становится путем с высоким сопротивлением (из-за сужения) и кровь начинает обтекать сужение по артериям, снабжающим мозг (левой и правой позвоночной артерии, левой и правой внутренней сонной артерии). Кровоток от мозга к верхней конечности при ССК считается "украденным", поскольку мозг лишается этого кровотока. Это происходит из-за коллатерального кровообращения. Как и при краже позвоночной артерией, коронарная подключичная кража может возникать у пациентов, перенесших коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии (ITA), также известной как внутренняя молочная артерия. В результате этой процедуры дистальный конец ITA присаживается к одной из коронарных артерий (обычно к передней нисходящей артерии – ПНА), обеспечивая кровоснабжение сердца. При повышенном сопротивлении в проксимальном сегменте подключичной артерии кровь может течь в обратном направлении от сердца по ITA, вызывая ишемию миокарда из-за коронарной кражи. Подключичная кража позвоночной артерии и коронарная подключичная кража могут возникать одновременно у пациентов после коронарного шунтирования с использованием ITA.
Classically, SSS is a consequence of a redundancy in the circulation of the brain and the flow of blood. SSS results when the short low resistance path (along the subclavian artery) becomes a high resistance path (due to narrowing) and blood flows around the narrowing via the arteries that supply the brain (left and right vertebral artery, left and right internal carotid artery). The blood flow from the brain to the upper limb in SSS is considered to be stolen as it is blood flow the brain must do without. This is because of collateral vessels. As in vertebral subclavian steal, coronary subclavian steal may occur in patients who have received a coronary artery bypass graft using the internal thoracic artery (ITA), also known as internal mammary artery. As a result of this procedure, the distal end of the ITA is diverted to one of the coronary arteries (typically the LAD), facilitating blood supply to the heart. In the setting of increased resistance in the proximal subclavian artery, blood may flow backward away from the heart along the ITA, causing myocardial ischemia due to coronary steal. Vertebral subclavian and coronary subclavian steal can occur concurrently in patients with an ITA CABG.
Гемодинамика
Кровь, как электрический ток, течет по пути наименьшего сопротивления. На сопротивление влияют длина и ширина сосуда (то есть, длинный и узкий сосуд имеет наибольшее сопротивление, а короткий и широкий – наименьшее), но в человеческом теле ширина обычно является более ограничивающим фактором, чем длина, благодаря закону Пуазейля. Таким образом, если перед кровью окажется выбор между коротким, но узким путем (с высоким общим сопротивлением) и длинным, но широким (с низким общим сопротивлением), она выберет длинный и широкий путь (с меньшим сопротивлением).
Blood, like electric current, flows along the path of least resistance. Resistance is affected by the length and width of a vessel (i. e. a long, narrow vessel has the greatest resistance and a short, wide one the least), but crucially in the human body width is generally more limiting than length because of Poiseuille's Law. Thus, if blood is presented with two paths, a short one that is narrow (with a high overall resistance) and a long one that is wide (with a low overall resistance), it will take the long and wide path (the one with the lower resistance).
Анатомия сосудов
Кровеносные сосуды, питающие мозг, берут начало от позвоночных и внутренних сонных артерий и соединены между собой коммуникантными сосудами, образующими круг, известный как круг Виллизиуса.
The blood vessels supplying the brain arise from the vertebral arteries and internal carotid arteries and are connected to one another by communicating vessels that form a circle (known as the circle of Willis).
Кровоток
Обычно кровь течет из аорты в подключичную артерию, а затем часть этой крови отходит через позвоночную артерию для снабжения мозга. При синдроме подключичной артерии уменьшается объем крови, протекающей через проксимальный участок подключичной артерии. В результате кровь поступает к мозгу по одному из других сосудов (другой позвоночной или сонной артерии), достигает базилярной артерии или обходит артериальный круг мозга и затем спускается через (контралатеральную) позвоночную артерию к подключичной (с проксимальной блокадой), питая дистальный участок подключичной артерии (снабжающей верхнюю конечность и плечо).
Normally, blood flows from the aorta into the subclavian artery, and then some of that blood leaves via the vertebral artery to supply the brain. In SSS a reduced quantity of blood flows through the proximal subclavian artery. As a result, blood travels up one of the other blood vessels to the brain (the other vertebral or the carotids), reaches the basilar artery or goes around the cerebral arterial circle and descends via the (contralateral) vertebral artery to the subclavian (with the proximal blockage) and feeds blood to the distal subclavian artery (which supplies the upper limb and shoulder).