Сертралин: Обзор, Эффективность и Побочные Эффекты

Введение

Антидепрессант (класс СИОЗС)

Сертралин обладает общими побочными эффектами и противопоказаниями с другими СИОЗС, включая высокую частоту диареи, тошноты, бессонницы и сексуальной дисфункции, однако, как правило, не вызывает значительного набора веса, а его влияние на когнитивные функции умеренное. Подобно другим антидепрессантам, применение сертралина при депрессии может быть связано с незначительным повышением частоты суицидальных мыслей у людей младше 25 лет. Его нельзя применять одновременно с ингибиторами моноаминооксидазы (МАОИ), так как такое сочетание может вызвать серотониновый синдром, который в некоторых случаях может быть опасным для жизни. Прием сертралина во время беременности связан с увеличением риска врожденных пороков сердца у новорожденных. Препарат доступен в виде дженериков. В 2016 году сертралин был наиболее часто назначаемым психотропным препаратом в США. В 2021 году он занимал одиннадцатое место по количеству назначений в США, с более чем 39 миллионами рецептов.

Медицинское применение

Сертралин одобрен для лечения большого депрессивного расстройства (МДР), обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), панического расстройства и социофобии (САР). Сертралин одобрен для применения у детей при ОКР.

Депрессия

В метаанализах сертралин демонстрирует сопоставимую эффективность с другими СИОЗС, при этом отношение шансов ответа при клинической депрессии составляет от 1,44 до 1,67. Однако, как и в случае с другими антидепрессантами, природа и клиническая значимость этого эффекта остаются предметом споров. Крупное исследование сертралина в широкой популяции пациентов, получавших первичную медико-санитарную помощь, выявило улучшение общего психического здоровья, качества жизни и снижение тревожности. Тем не менее, значимого эффекта на депрессию ни у пациентов с легкой, ни у пациентов с тяжелой депрессией обнаружено не было, а клиническая значимость и достоверность выявленных положительных эффектов подвергаются сомнению. В ряде двойных слепых исследований сертралин последовательно оказывался более эффективным, чем плацебо, при дистимии – более хронической форме депрессии, и по этому показателю сопоставим с имипрамином. Сертралин также в одинаковой степени улучшает функциональные нарушения при дистимии, независимо от того, проходит ли пациент групповую когнитивно-поведенческую терапию или нет. Ограниченные педиатрические данные также свидетельствуют о снижении депрессивных симптомов у детей и подростков, однако он остается препаратом второй линии после флуоксетина.

Сравнение с другими антидепрессантами

В целом, эффективность сертралина сопоставима с эффективностью других антидепрессантов. Например, метаанализ 12 антидепрессантов нового поколения показал, что сертралин и эскиталопрам демонстрируют наилучшие показатели эффективности и переносимости при лечении острого состояния у взрослых с депрессией. Сравнительные клинические исследования показали, что эффективность сертралина в отношении депрессии аналогична моклобемиду, нефазодону, эскиталопраму, бупропиону, циталопраму, флувоксаміну, пароксетину. Существуют различия между сертралином и некоторыми другими антидепрессантами в их эффективности при лечении различных подтипов депрессии, а также в профиле побочных эффектов. При тяжелой депрессии сертралин столь же эффективен, как кломипрамин, но лучше переносится. Сертралин, по-видимому, более эффективен при меланхолической депрессии, чем флуоксетин, пароксетин и миансерин, и сопоставим по эффективности с трициклическими антидепрессантами, такими как амитриптилин и кломипрамин. Сертралин эквивалентен имипрамину в лечении депрессии, сопровождающейся паническим расстройством, но при этом лучше переносится. По сравнению с амитриптилином, сертралин обеспечивал более выраженное общее улучшение качества жизни пациентов с депрессией. Соответственно, метаанализ антидепрессантов у пожилых пациентов показал, что сертралин, пароксетин и дулоксетин превосходили плацебо. С другой стороны, в исследовании 2003 года наблюдался умеренный эффект, и улучшение качества жизни по сравнению с плацебо не было достигнуто. При депрессии на фоне деменции лечение сертралином не дает преимуществ по сравнению с плацебо или миртазапином.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Сертралин эффективен для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у взрослых. Он лучше переносится и, согласно анализу "лечение по намерению", показал лучшие результаты, чем кломипрамин – золотой стандарт лечения ОКР. Продолжение лечения сертралином помогает предотвратить рецидивы ОКР, что подтверждается данными долгосрочного применения в течение до 24 месяцев. Дозы сертралина, необходимые для эффективного лечения ОКР, выше, чем обычно используемые при депрессии. Начало действия при ОКР также происходит медленнее, чем при депрессии. Рекомендуется начинать лечение с половины максимальной рекомендуемой дозы в течение как минимум двух месяцев. После этого, при неудовлетворительном ответе, дозу можно увеличить до максимальной рекомендуемой. Когнитивно-поведенческая терапия сама по себе не более эффективна, чем сертралин у подростков и детей; однако, комбинация этих методов лечения эффективна. Предыдущее безуспешное лечение бензодиазепинами не снижает его эффективность. Однако, у пациентов с более выраженной паникой наблюдалась более низкая частота положительного ответа. В двойных слепых сравнительных исследованиях сертралин оказывал такое же воздействие на паническое расстройство, как пароксетин или имипрамин. Хотя сравнение результатов исследований сертралина с отдельными исследованиями других антипанических препаратов (кломипрамина, имипрамина, клоназепама, алпразолама и флувоксамина) является неточным, оно указывает на приблизительную эквивалентность этих препаратов. Все три основные области расстройства (страх, избегание и физиологические симптомы) реагируют на сертралин. Улучшение более выражено у пациентов с более поздним началом расстройства, в зрелом возрасте. В сравнительном исследовании сертралин превзошел экспозиционную терапию, но у пациентов, получавших психологическую интервенцию, состояние продолжало улучшаться в течение года наблюдения, в то время как у пациентов, получавших сертралин, состояние ухудшилось после прекращения лечения. Комбинация сертралина и когнитивно-поведенческой терапии, по-видимому, более эффективна у детей и подростков, чем любое из этих методов лечения по отдельности. Сертралин не одобрен для лечения генерализованного тревожного расстройства; однако, несколько клинических рекомендаций рекомендуют его в качестве препарата первой линии, ссылаясь на качественные контролируемые клинические испытания. Значительное улучшение наблюдалось в 50–60% случаев, получавших сертралин, по сравнению с 20–30% случаев, получавших плацебо. Улучшение начиналось в течение первой недели лечения, и помимо настроения, раздражительности и тревоги, проявлялось в улучшении функционирования семьи, социальной активности и общего качества жизни. Работоспособность и физические симптомы, такие как отеки, вздутие живота и болезненность груди, были менее восприимчивы к сертралину. Прием сертралина только в лютеиновую фазу, то есть за 12–14 дней до менструации, оказался столь же эффективным, как и непрерывное лечение.

Sertraline is effective for the treatment of OCD in adults, It was better tolerated and, based on intention to treat analysis, performed better than the gold standard of OCD treatment clomipramine. Continuing sertraline treatment helps prevent relapses of OCD with long term data supporting its use for up to 24 months. The sertraline dosages necessary for the effective treatment of OCD are higher than the usual dosage for depression. The onset of action is also slower for OCD than for depression. The treatment recommendation is to start treatment with a half of maximal recommended dose for at least two months. After that, the dose can be raised to the maximal recommended in the cases of unsatisfactory response. Cognitive behavioral therapy alone is not more effective than sertraline in adolescents and children; however, a combination of these treatments is effective. Sertraline is equally effective for men and women, Previous unsuccessful treatment with benzodiazepines does not diminish its efficacy. However, the response rate was lower for the patients with more severe panic. Double blind comparative studies found sertraline to have the same effect on panic disorder as paroxetine or imipramine. While imprecise, comparison of the results of trials of sertraline with separate trials of other anti panic agents (clomipramine, imipramine, clonazepam, alprazolam, and fluvoxamine) indicates approximate equivalence of these medications. All three major domains of the disorder (fear, avoidance, and physiological symptoms) respond to sertraline. The improvement is greater among the patients with later, adult onset of the disorder. In a comparison trial, sertraline was superior to exposure therapy, but patients treated with the psychological intervention continued to improve during a year long follow up, while those treated with sertraline deteriorated after treatment termination. The combination of sertraline and cognitive behavioral therapy appears to be more effective in children and young people than either treatment alone. Sertraline has not been approved for the treatment of generalized anxiety disorder; however, several guidelines recommend it as a first line medication referring to good quality controlled clinical trials. Significant improvement was observed in 50–60% of cases treated with sertraline vs. 20–30% of cases on placebo. The improvement began during the first week of treatment, and in addition to mood, irritability, and anxiety, improvement was reflected in better family functioning, social activity and general quality of life. Work functioning and physical symptoms, such as swelling, bloating and breast tenderness, were less responsive to sertraline. Taking sertraline only during the luteal phase, that is, the 12–14 days before menses, was shown to work as well as continuous treatment.

Другие показания

Сертралин одобрен для лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Другие рекомендации также предлагают сертралин в качестве препарата первой линии для фармакотерапии. Имеются как положительные, так и отрицательные результаты клинических исследований сертралина, что может быть связано с типом психологических травм, симптомами и сопутствующими заболеваниями, включенными в различные исследования. Другой метаанализ отнес сертралин ко второму ряду, предложив психотерапию, ориентированную на травму, в качестве вмешательства первой линии. Авторы отметили, что компания Pfizer отказалась предоставить результаты отрицательного исследования для включения в метаанализ, что ставит под сомнение достоверность полученных результатов. При ежедневном приеме сертралин может быть полезен при лечении преждевременной эякуляции. Недостатком сертралина является необходимость непрерывного ежедневного приема для достижения значительного отсрочения эякуляции. Систематический обзор 2019 года показал, что сертралин может быть эффективен для контроля гнева, раздражительности и враждебности у пациентов с депрессией и другими сопутствующими заболеваниями.

Противопоказания

Сертралин противопоказан лицам, принимающим ингибиторы моноаминооксидазы или антипсихотический препарат пимозид. Концентрат сертралина содержит алкоголь и, следовательно, противопоказан при одновременном применении с дисульфирамом. В инструкции к препарату рекомендуется с осторожностью подходить к лечению пожилых пациентов и пациентов с нарушениями функции печени. В связи с более медленным выведением сертралина в этих группах, их экспозиция к сертралину может быть в три раза выше, чем средняя экспозиция при той же дозе. В ходе терапии сертралином при депрессии в течение более шести месяцев значительного увеличения веса у пациентов не наблюдалось. Длительное лечение сертралином при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) в течение 30 месяцев также не привело к значительному увеличению веса. Хотя статистической значимости достигнуто не было, средний прирост веса был ниже при применении флуоксетина (1%), но выше при применении циталопрама, флувоксамина и пароксетина (2,5%). У 4,5% пациентов, получавших сертралин, наблюдался значительный набор веса (определяемый как увеличение более чем на 7%). Этот результат благоприятно отличается от данных, полученных при применении плацебо, где, согласно литературным данным, у 3–6% пациентов наблюдался набор веса более чем на 7% от исходного. Значительный набор веса наблюдался только у женщин, получавших сертралин; значение этого наблюдения неясно из-за небольшого размера группы. Несмотря на более низкую субъективную оценку, то есть ощущение ухудшения функционирования, клинически значимых различий в объективных показателях когнитивных функций у пациентов, получавших сертралин для лечения депрессии в течение 1,5 лет, по сравнению со здоровыми контрольными группами не выявлено. У детей и подростков, принимавших сертралин в течение шести недель для лечения тревожных расстройств, 18 из 20 показателей памяти, внимания и бодрствования остались без изменений. Наблюдалось улучшение распределенного внимания и незначительное снижение вербальной памяти в условиях интерференции. Учитывая большое количество проведенных измерений, возможно, что эти изменения были случайными. Уникальное влияние сертралина на дофаминергическую нейротрансмиссию может быть связано с этими эффектами на когнитивные функции и бдительность. Сертралин характеризуется низким уровнем проникновения в грудное молоко и рекомендуется в качестве предпочтительного варианта антидепрессантной терапии для кормящих матерей. У детей, чьи матери принимали сертралин во время беременности, отмечается увеличение частоты врожденных пороков сердца на 29–42%, при этом применение сертралина в первом триместре связано с 2,7-кратным увеличением риска дефектов межжелудочковой перегородки. Резкое прекращение лечения сертралином может привести к развитию синдрома отмены. Наиболее распространенными симптомами являются головокружение, бессонница, тревога, возбуждение и раздражительность. Обычно синдром развивается в течение нескольких дней после прекращения приема препарата и длится несколько недель. В большинстве случаев симптомы легкие, кратковременные и проходят без лечения. В более тяжелых случаях часто эффективно временное возобновление приема препарата с последующим более медленным снижением дозы. Сертралин и антидепрессанты группы СИОЗС в целом могут быть связаны с бруксизмом и другими двигательными расстройствами. Сертралин, по-видимому, ассоциирован с микроскопическим колитом – редким заболеванием неясной этиологии.

Sertraline is contraindicated in individuals taking monoamine oxidase inhibitors or the antipsychotic pimozide. Sertraline concentrate contains alcohol and is therefore contraindicated with disulfiram. The prescribing information recommends that treatment of the elderly and patients with liver impairment "must be approached with caution". Due to the slower elimination of sertraline in these groups, their exposure to sertraline may be as high as three times the average exposure for the same dose. Over more than six months of sertraline therapy for depression, people showed no significant weight increase. A 30 month long treatment with sertraline for OCD also resulted in no significant weight gain. Although the difference did not reach statistical significance, the average weight gain was lower for fluoxetine (1%) but higher for citalopram, fluvoxamine and paroxetine (2.5%). Of the sertraline group, 4.5% gained a large amount of weight (defined as more than 7% gain). This result compares favorably with placebo, where, according to the literature, 3–6% of patients gained more than 7% of their initial weight. The large weight gain was observed only among female members of the sertraline group; the significance of this finding is unclear because of the small size of the group. In spite of lower subjective rating, that is, feeling that they performed worse, no clinically relevant differences were observed in the objective cognitive performance in a group of people treated for depression with sertraline for 1.5 years as compared to healthy controls. In children and adolescents taking sertraline for six weeks for anxiety disorders, 18 out of 20 measures of memory, attention and alertness stayed unchanged. Divided attention was improved and verbal memory under interference conditions decreased marginally. Because of the large number of measures taken, it is possible that these changes were still due to chance. The unique effect of sertraline on dopaminergic neurotransmission may be related to these effects on cognition and vigilance. Sertraline has a low level of exposure of an infant through the breast milk and is recommended as the preferred option for the antidepressant therapy of breast feeding mothers. There is 29–42% increase in congenital heart defects among children whose mothers were prescribed sertraline during pregnancy, with sertraline use in the first trimester associated with 2.7 fold increase in septal heart defects. Abrupt interruption of sertraline treatment may result in withdrawal or discontinuation syndrome. Dizziness, insomnia, anxiety, agitation, and irritability are its common symptoms. It typically occurs within a few days from drug discontinuation and lasts a few weeks. In most cases symptoms are mild, short lived, and resolve without treatment. More severe cases are often successfully treated by temporary reintroduction of the drug with a slower tapering off rate. Sertraline and SSRI antidepressants in general may be associated with bruxism and other movement disorders. Sertraline appears to be associated with microscopic colitis, a rare condition of unknown etiology.

Сексуальное

Как и другие СИОЗС, сертралин связан с сексуальными побочными эффектами, включая расстройство сексуального возбуждения, эректильную дисфункцию и трудности с достижением оргазма. В то время как нефазодон и бупропион не оказывают негативного влияния на сексуальную функцию, у 67% мужчин, принимавших сертралин, наблюдались трудности с эякуляцией, в то время как до начала лечения их было 18%. Расстройство сексуального возбуждения, определяемое как "недостаточная смазка и набухание у женщин и эректильные трудности у мужчин", возникло у 12% пациентов, принимавших сертралин, по сравнению с 1% пациентов, принимавших плацебо. Улучшение настроения, вызванное лечением сертралином, иногда компенсировало эти побочные эффекты, в результате чего сексуальное желание и общая удовлетворенность сексом оставались на прежнем уровне. Однако под воздействием плацебо желание и удовлетворенность незначительно повышались. У некоторых людей сексуальные побочные эффекты сохраняются даже после прекращения приема СИОЗС.

Самоубийство

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) требует, чтобы все антидепрессанты, включая сертралин, имели в своей маркировке заключение о повышенном риске суицида у лиц младше 25 лет. Это заключение основано на статистическом анализе, проведенном двумя независимыми группами экспертов FDA, который выявил увеличение числа суицидальных мыслей и попыток на 100% среди детей и подростков и на 50% в возрастной группе 18–24 лет. Случаи суицидальных мыслей и попыток в клинических исследованиях редки. Для данного анализа FDA объединило результаты 295 исследований 11 антидепрессантов, применяемых при психиатрических заболеваниях, чтобы получить статистически значимые данные. При отдельном рассмотрении, применение сертралина у взрослых снизило вероятность суицидального поведения на 37% со слабой статистической значимостью. Аналогично, анализ, проведенный MHRA Великобритании, показал увеличение вероятности суицидальных событий на 50% у пациентов, принимавших сертралин, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, однако эта разница не достигла статистической значимости.

Передозировка

Острая передозировка часто проявляется рвотой, вялостью, атаксией, тахикардией и судорогами. Концентрации сертралина и его основного активного метаболита норсертрaлина в плазме, сыворотке или крови могут быть измерены для подтверждения диагноза отравления у госпитализированных пациентов или для содействия медико-юридическому расследованию летальных исходов. Как и в случае большинства других СИОЗС, токсичность при передозировке считается относительно низкой.

Общая доступность

Патент США на Zoloft истек в 2006 году, и сертралин доступен в виде дженериков и продается под множеством торговых марок по всему миру. В мае 2020 года FDA внесла Zoloft в список препаратов, испытывающих текущий дефицит.

Интерес во время пандемии COVID-19

Согласно данным Google Trends, сертралин оставался самым востребованным антидепрессантом во всем мире до, во время и после пандемии COVID-19. Пандемия привела к росту числа запросов, связанных с антидепрессантами, при этом наибольший интерес вызывали сертралин, флуоксетин, дулоксетин и венлафаксин, в то время как поисковые запросы по циталопраму снизились в период пандемии.

Другие применения

Сертралин может быть полезен для лечения мышиного вируса Эбола Заира (мышиного EBOV). Ласс Флорл и др., 2003 года установили, что он значительно ингибирует фосфолипазу B в грибковом роде Candida, снижая вирулентность. Сертралин также является очень эффективным леишманицидом. Также известно, что он действует как фотосенсибилизатор бактериальных поверхностей. Ласс Флорл и др., 2003 года обнаружили, что это соединение обладает фунгицидной активностью против Candida parapsilosis. Сертралин – перспективный трипаноцид.