Drug of last resort

Введение

Препарат типа А - препарат последней инстанции (DoLR), также известный как героическая доза, это фармацевтический препарат, который пробуют после того, как все другие лекарственные средства не смогли вызвать адекватный ответ у пациента. Устойчивость к лекарственным средствам, например, устойчивость к противомикробным препаратам или устойчивость к противоопухолевым веществам, может привести к неэффективности препарата первой линии, особенно в случае многорезистентных патогенов и опухолей. Такая альтернатива может не соответствовать существующим нормативным требованиям или лучшей медицинской практике, в этом случае она может рассматриваться как спасательная терапия.

Цели

Использование лекарственного средства в качестве последней инстанции может основываться на согласии между членами сети медицинской помощи пациенту, включая врачей и медицинских работников по нескольким специальностям, или на желании пациента следовать определенному курсу лечения и готовности практикующего врача к его применению. Некоторые ситуации, такие как тяжелый сепсис, связанный с бактериями, или септический шок, чаще всего приводят к последним прибежищам. Терапии, которые считаются лекарственными средствами последней инстанции, могут иногда использоваться раньше, если агент, вероятно, продемонстрирует наиболее непосредственную эффективность, связанную с дозой, в критических ситуациях, таких как высокая смертность. Многие лекарства, которые считаются последней надеждой, относятся к одной или нескольким категориям антибиотиков, противовирусных препаратов и химиотерапевтических средств. Эти агенты часто проявляют то, что считается одним из самых эффективных эффектов, связанных с дозой, или являются лекарствами, для которых известно мало или нет резистентных штаммов. Что касается антибиотиков, противовирусных препаратов и других средств, предназначенных для лечения инфекционных патологических заболеваний, лекарства последней инстанции обычно не вводятся до тех пор, пока не будут опробованы и не будут использованы более распространенные варианты лечения для предотвращения развития лекарственной резистентности. Одним из наиболее известных примеров как устойчивости к противомикробным препаратам, так и отношений к классификации лекарственного средства последней инстанции является появление Staphylococcus aureus (MRSA) (иногда также называемого множественной лекарственной устойчивостью S. aureus из-за устойчивости к антибиотикам, не относящимся к пенициллину, которую продемонстрировали некоторые штаммы S. aureus). В случаях, когда подозревается наличие S. aureus, многие учреждения общественного здравоохранения (включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) и Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Соединенных Штатах) предлагают сначала лечить эмпирическими методами лечения S. aureus, делая упор на оценку ответа на первоначальное лечение и лабораторные методы диагностики для выделения случаев резистентности к лекарственным средствам. Из-за возможности потенциальных тяжелых или смертельных последствий устойчивых штаммов, первоначальное лечение часто включает одновременное применение нескольких противомикробных препаратов, которые не проявляют перекрестной резистентности, чтобы уменьшить вероятность того, что устойчивый штамм остается недостаточно обработанным одним агентом во время оценки лекарственного ответа. После выявления специфического профиля резистентности с помощью клинических лабораторных результатов часто изменяется лечение в соответствии с показаниями. Ванкомицин долгое время считался лекарством крайней необходимости, благодаря его эффективности в лечении множества лекарственно- резистентных инфекционных агентов и необходимости внутривенного введения. Недавно устойчивость даже к ванкомицину была продемонстрирована у некоторых штаммов S. aureus (иногда называемых устойчивыми к ванкомицину S. aureus (VRSA) или средней устойчивостью к ванкомицину S. aureus (VISA)) часто совпадающих с устойчивостью к метициллину / пенициллину, что побудило к включению новых антибиотиков (таких как линезолид), которые показали эффективность у сильно устойчивых к лекарственным препаратам штаммов. Существуют также штаммы энтерококков, у которых развилась резистентность к ванкомицину, называемые резистентными к ванкомицину энтерококками (ВРЭ). Средства, классифицированные как четвертая линия (или более высокая) лечения или экспериментальные методы лечения, могут считаться по умолчанию лекарствами последней инстанции из-за их низкого размещения в иерархии лечения. Такое размещение может быть результатом множества соображений, включая более высокую эффективность других агентов, социально-экономические соображения, проблемы с доступностью, неприятные побочные эффекты или аналогичные проблемы, связанные с толерантностью пациента. Некоторые экспериментальные методы лечения могут также называться лекарствами последней инстанции, когда они применяются после неудачи всех других в настоящее время принятых методов лечения. Хотя большинство известных лекарств последней ин�...

The use of a drug of last resort may be based on agreement among members of a patient's care network, including physicians and healthcare professionals across multiple specialties, or on a patient's desire to pursue a particular course of treatment and a practitioner's willingness to administer that course. Certain situations such as severe bacterial related sepsis or septic shock can more commonly lead to last resorts. Therapies considered to be drugs of last resort may at times be used earlier in the event that an agent would likely show the most immediate dose response related efficacy in time critical situations such as high mortality circumstances. Many of the drugs considered last resorts fall into one or more of the categories of antibiotics, antivirals, and chemotherapy agents. These agents often exhibit what are considered to be among the most efficient dose response related effects, or are drugs for which few or no resistant strains are known. With regard to antibiotics, antivirals, and other agents indicated for treatment of infectious pathological disease, drugs of last resort are commonly withheld from administration until after the trial and failure of more commonly used treatment options to prevent the development of drug resistance. One of the most commonly known examples of both antimicrobial resistance and the relationship to the classification of a drug of last resort is the emergence of Staphylococcus aureus (MRSA) (sometimes also referred to as multiple drug resistant S. aureus due to resistance to non penicillin antibiotics that some strains of S. aureus have shown to exhibit). In cases presenting with suspected S. aureus, it is suggested by many public health institutions (including the World Health Organization (WHO) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in the United States) to treat first with empirical therapies for S. aureus, with an emphasis on evaluating the response to initial treatment and laboratory diagnostic techniques to isolate cases of drug resistance. Due to the possibility of potential severe or fatal consequences of resistant strains, initial treatment often includes concomitant administration of multiple antimicrobial agents that are not known to show cross resistance, so as to reduce the possibility of a resistant strain remaining inadequately treated by a single agent during the evaluation of drug response. Once a specific resistance profile has been isolated via clinical laboratory findings, treatment is often modified as indicated. Vancomycin has long been considered a drug of last resort, due to its efficiency in treating multiple drug resistant infectious agents and the requirement for intravenous administration. Recently, resistance to even vancomycin has been shown in some strains of S. aureus (sometimes referred to as vancomycin resistant S. aureus (VRSA) or vancomycin intermediate resistance S. aureus (VISA)) often coinciding with methicillin/penicillin resistance, prompting the inclusion of newer antibiotics (such as linezolid) that have shown efficacy in highly drug resistant strains. There are also strains of enterococci that have developed resistance to vancomycin referred to as vancomycin resistant enterococcus (VRE). Agents classified as fourth line (or greater) treatments or experimental therapies could be considered by default to be drugs of last resort due to their low placement in the treatment hierarchy. Such placement may result from a multitude of considerations, including greater efficacy of other agents, socioeconomic considerations, availability issues, unpleasant side effects or similar issues relating to patient tolerance. Some experimental therapies might also be called drugs of last resort when administered following the failure of all other currently accepted treatments. Although most of the notable drugs of last resort are antibiotics or antivirals, other drugs are sometimes considered drugs of last resort, such as cisapride.

Антимикробные препараты

Аминогликозиды их применение крайне ограничено из-за риска потери слуха и повреждения почек. Амфотерицин B используется при грибковых инфекциях, угрожающих жизни, и при первичном амебическом менингоэнцефалите; его побочные эффекты часто являются тяжелыми или потенциально смертельными. Карбапенемы (например, импипенем/циластатин) используются в качестве лекарственного средства крайней необходимости при различных бактериальных инфекциях. Цефтобипрол и цефтаролин - цефалоспорины пятого поколения, активные против резистентного к метициллину золотистого стафилококка (MRSA); применение ограничено для предотвращения развития лекарственной резистентности. Цефидерокол - цефалоспорин, используемый для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей (инфекций мочевыводящих путей), вызванных резистентными к нескольким лекарствам грам- отрицательными бактериями у пациентов с ограниченными или отсутствующими альтернативными возможностями. Хлорамфеникол ранее использовался в качестве первой линии терапии пятнистой лихорадки в Скалистых горах (до того, как доксициклин стал доступен). Также первая линия терапии (употребляется местно) при бактериальном конъюнктивитете и системно при менингите при аллергии на пенициллин или цефалоспорин. Недопустимо высокий риск необратимой, фатальной апластической анемии и синдрома серого ребенка заставляет внутривенный хлорамфеникол быть препаратом крайней необходимости. Колстину используют против некоторых опасных для жизни инфекций, таких как вызванные Pseudomonas; несет риск повреждения почек и нервов. Фостемсавир (ингибитор присоединения ВИЧ) и ленакапавир (ингибитор капсида ВИЧ) показаны для лечения взрослых с многократной лекарственной устойчивостью к ВИЧ 1, которые не могут пройти курс лечения из- за резистентности, непереносимости или соображений безопасности. Применение линезолида ограничено из-за высокой стоимости и риска потери зрения или миопатии (вследствие повреждения митохондрий). Тигециклин используется для уничтожения видов Acinetobacter и Legionella; этот препарат ограничен высокой стоимостью и риском повреждения печени.

Другие наркотики

Алосетрона применяют при лечении тяжелой хронической диареи с преобладанием синдрома раздраженного кишечника (СКК D) у женщин, не реагирующих на обычную терапию. Его применение ограничено из-за серьезных желудочно- кишечных побочных реакций, например, ишемического колита и осложнений запора. Цисаприд используется при тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); несет риск сердечных аритмий. Клометиазол - седативное/ гипнотическое средство, используемое при лечении алкогольной зависимости, когда бензодиазепины не эффективны. Клозапин используется при лечении резистентной шизофрении, не реагирующей на лечение по крайней мере двумя различными антипсихотическими препаратами; основная причина такого ограничения - агранулоцитоз и другие тяжелые побочные эффекты, включая судороги и миокардит. Фелбамат противосудорожное средство, используемое при рефрактерной эпилепсии. Его применение связано с повышенным риском апластической анемии и печеночной недостаточности. Изотретиноин когда все местные методы лечения или антибиотики против прыщей не помогают, многие дерматологи прибегают к изотретиноину, который является пероральным средством, которое постоянно высушивает себум кожи и часто является постоянным решением для устранения прыщей. Он может вызвать сильное кровотечение из носа, вызывает врожденные дефекты при приеме во время беременности, как говорят, вызывает депрессию, выпадение волос и может навсегда высушить кожу по всему телу, и поэтому не является первым методом лечения. Левосимендан применяется при остро декомпенсированной тяжелой хронической сердечной недостаточности в ситуациях, когда обычная терапия недостаточна. Пероральный миноксидил для лечения гипертонии, однако местный миноксидил является препаратом первой линии для потери волос. Ингибиторы моноаминоксидазы из-за потенциально смертельных взаимодействий с пищей и лекарствами, которые могут вызвать гипертонический кризис и/ или серотониновый синдром, они обычно используются только тогда, когда другие классы антидепрессантов (например, СИОЗС или СИОЗС) не работают. Талидомид был отменен в 1961 году из-за широко распространенного распространения тяжелых врожденных дефектов (фокомелии или тетрамелии) после пренатального применения беременными женщинами, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило талидомид для лечения эритемы узловой лепрозума (ENL) в 1998 году и в 2008 году для новых случаев множественной миеломы (применяемой с дексаметазоном). Большой "незарегистрированный" бизнес в талидомиде начался для редких видов рака, даже когда он был одобрен FDA только для эритемы узловой лепрозума. Толкапон используется у пациентов с болезнью Паркинсона, которые не подходят для других дополнительных методов лечения. Использование ограничено из-за гепатотоксичности. Вигабатрин используется только при крайне резистентной к лечению эпилепсии из-за риска постоянной потери зрения.

Alosetron — used in the management of severe chronic diarrhea predominant irritable bowel syndrome (IBS D) in females not responsive to conventional therapy. Its use is restricted due to serious gastrointestinal adverse reactions, e. g. ischemic colitis and complications of constipation. Cisapride — used for severe gastroesophageal reflux disease (GERD); carries risk of heart arrhythmias. Clomethiazole — a sedative/hypnotic agent used in the treatment of alcohol withdrawal when benzodiazepines are not effective. Clozapine — used in treatment resistant schizophrenia not responsive to at least two different antipsychotics; the main reason for such restriction is agranulocytosis and other severe side effects including seizures and myocarditis. Felbamate — an anticonvulsant used in refractory epilepsy. Its use is associated with an increased risk of aplastic anemia and liver failure. Isotretinoin — when all topical treatments or antibiotics against acne have failed, many dermatologists resort to isotretinoin, which is an oral treatment that permanently dries out the sebum production of the skin and is often a permanent solution against acne. It can cause severe nosebleeds, causes birth defects when taken while pregnant, is said to cause depression, hair loss and can permanently dry out the skin all over the body and is therefore not the first treatment. Levosimendan — used in acutely decompensated severe chronic heart failure in situations where conventional therapy is not sufficient. Oral minoxidil for hypertension, however topical minoxidil is a first line drug for hair loss. Monoamine oxidase inhibitors — due to potentially lethal dietary and drug interactions which may trigger hypertensive crisis and/or serotonin syndrome, they are generally used only when other classes of antidepressants (e. g., SSRIs or SNRIs) don't work. Thalidomide — withdrawn in 1961 owing to widespread incidence of severe birth defects (phocomelia or tetraamelia) after prenatal use by pregnant women, US Food and Drug Administration approved thalidomide for erythema nodosum leprosum (ENL) in 1998, and 2008 for new cases of multiple myeloma (administered with dexamethasone). A large "off label" business in thalidomide began for rare cancers even while it was only FDA approved for erythema nodosum leprosum. Tolcapone — used in patients with Parkinson's disease who are not appropriate candidates for other adjunctive therapies. Use is restricted due to hepatotoxicity. Vigabatrin — used only in extreme treatment resistant epilepsy due to the risk of permanent vision loss.