Введение
Дефект нервной трубки, характеризующийся отсутствием большей части мозга, черепа и кожи головы.
Аненцефалия – это отсутствие значительной части мозга, черепа и кожи головы, возникающее в период эмбрионального развития. Это врожденное нарушение развития головного мозга, являющееся следствием дефекта нервной трубки, возникающего при неполном закрытии рострального (головного) конца нервной трубки, обычно между 23-м и 26-м днем после зачатия. В строгом смысле греческое название переводится как «без мозга» (или полное отсутствие внутреннего содержимого головы), однако принято считать, что у детей, рожденных с этим расстройством, как правило отсутствует только телеэнцефалон – самая большая часть мозга, состоящая преимущественно из больших полушарий, включая неокортекс, отвечающий за когнитивные функции. Оставшаяся структура обычно покрыта лишь тонкой мембраной, при этом кожа, кости и мозговые оболочки отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев дети с этим диагнозом не выживают более нескольких часов или дней после рождения.
Признаки и симптомы
Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) описывает проявления этого состояния следующим образом: "Младенец, рожденный с аненцефалией, обычно слеп, глух, не осознает окружающую обстановку и не способен чувствовать боль. Хотя некоторые люди с аненцефалией могут родиться с основным стволом мозга, отсутствие функционирующего головного мозга навсегда исключает возможность осознания окружающего мира. Могут возникать рефлекторные действия, такие как дыхание и реакции на звук или прикосновение". Аненцефалия, как подтип дефектов нервной трубки, может быть связана с недостатком фолиевой кислоты. Исследования показали, что добавление фолиевой кислоты в рацион женщин детородного возраста может значительно снизить, хотя и не устранить полностью, частоту возникновения дефектов нервной трубки. Поэтому рекомендуется, чтобы все женщины детородного возраста ежедневно потребляли 0,4 мг фолиевой кислоты. Не следует ждать начала беременности, поскольку к тому моменту, когда женщина узнает о своей беременности, критический период для формирования дефекта нервной трубки обычно уже проходит. Врач может назначить более высокие дозы фолиевой кислоты (5 мг/сутки) женщинам, у которых в анамнезе была беременность с дефектом нервной трубки. Как сообщают Бруно Реверсаде и его коллеги, гомозиготная инактивация киназы NUAK2 приводит к аненцефалии у людей. Результаты исследований на животных указывают на возможную связь с дефицитом транскрипционного фактора TEAD2. У женщины, у которой уже был ребенок с дефектом нервной трубки, таким как аненцефалия, риск рождения другого ребенка с таким же дефектом составляет около 3%, в то время как в общей популяции этот показатель составляет 0,1%. Женщинам с повышенным риском рождения ребенка с дефектом нервной трубки обычно предлагается генетическое консультирование для обсуждения доступных методов диагностики. Известно, что у людей, принимающих определенные противосудорожные препараты, и у людей с инсулинозависимым диабетом повышен риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки.
Связь с генетической цилиопатией
До недавнего времени медицинская литература не указывала на связь между многими генетическими нарушениями, как генетическими синдромами, так и генетическими заболеваниями, которые сейчас оказываются взаимосвязанными. Благодаря новым генетическим исследованиям, некоторые из них, на самом деле, тесно связаны по своей первопричине, несмотря на широкий спектр клинически проявляемых медицинских симптомов при этих расстройствах. Анецефалия – одно из таких заболеваний, относящееся к новому классу заболеваний, называемых цилиопатиями. В основе заболевания может лежать нарушение молекулярного механизма в первичных ресничках клетки – органеллах, присутствующих во многих типах клеток по всему организму человека. Дефекты ресничек негативно влияют на «многочисленные критически важные сигнальные пути развития», необходимые для клеточного развития, и, таким образом, предлагают правдоподобное объяснение часто многосимптомой природе широкого спектра синдромов и заболеваний. К известным цилиопатиям относятся первичная цилиарная дискинезия, синдром Барде-Бидля, поликистоз почек и печени, нефронофтиз, синдром Альстрема, синдром Меккеля-Грубера и некоторые формы дегенерации сетчатки.
Диагноз
Часто аненцефалию можно диагностировать до рождения с помощью ультразвукового исследования. Анализ альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери (AFP-скрининг) и детальное ультразвуковое исследование плода могут быть полезны для выявления дефектов нервной трубки, таких как спинномозговая грыжа или аненцефалия.
Мероаненцефалия
Мероаненцефалия – редкая форма аненцефалии, характеризующаяся деформированными костями черепа, дефектом срединной части черепа и выпячиванием черепа, называемым областью цереброваскулоза. Область цереброваскулоза – это участок аномальной, губчатой, васкуляризированной ткани, смешанной с глиальной тканью, варьирующей от простой мембраны до крупной массы соединительной ткани, включающей геморрагические сосудистые каналы, глиальные узелки и дезорганизованные хориоидные сплетения.
Голоаненцефалия
Наиболее распространенный тип анецефалии, при котором мозг полностью не сформировался, за исключением ствола мозга. Младенцы с голоэнцефалией редко выживают более суток после рождения. Краниорахис встречается примерно в 1 случае на 1000 живорожденных, однако различные физические и химические тесты могут выявить нарушение закрытия нервной трубки на ранних сроках беременности.
Прогноз
Нет лекарства или стандартного лечения анецефалии. Прогноз крайне неблагоприятный, поскольку многие плоды с анецефалией не доживают до рождения, а новорожденные, которые не рождаются мертвыми, обычно умирают в течение нескольких часов или дней после рождения от остановки сердечно-дыхательной деятельности. Распространенность может быть выше среди африканцев: в Нигерии в 1990 году она оценивалась в 3 случая на 10 000 населения, а в Гане в 1992 году – в 8 случаев на 10 000. По данным на 2005 год, в Китае распространенность оценивалась в 5 случаев на 10 000 населения, что послужило причиной проведения расследования в области общественного здравоохранения и запуска проекта по изучению дефектов нервной трубки в Техасе. Было установлено, что дефекты нервной трубки в целом, включая спинномозговую грыжу и энцефалоцеле, в течение многих лет не выявлялись у женщин мексиканского происхождения в этом регионе. В дальнейшем было выявлено несколько факторов риска, главными из которых являются дефицит фолиевой кислоты, низкий уровень витамина B12 в сыворотке крови, повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови и ожирение, которые независимо друг от друга повышают риск развития заболевания. Увеличение потребления фолиевой кислоты с пищей оказывает защитное действие. Исследования показывают, что в целом девочки более подвержены этому заболеванию.
Донорство органов
Одна из проблем, связанных с новорожденными с анецефалией, – это донорство органов. Первоначальные юридические рекомендации появились в связи с делом младенца Терезы в 1992 году, когда границы донорства органов были впервые подвергнуты испытанию. Детские органы редки, а высокий спрос на детские трансплантации органов представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения. В 1999 году было установлено, что 30–50% американских детей в возрасте до двух лет, ожидающих трансплантации, умирают до того, как появится подходящий орган. Опасения по поводу «скользкого склона» являются важным вопросом в дебатах о признании правосубъектности, в целом. Что касается анецефалии, противники донорства органов утверждают, что это может открыть дверь для принудительного донорства органов, например, у пожилых людей с тяжелой деменцией. Другой предмет споров – количество детей, которые действительно могли бы получить пользу. В статистических данных есть расхождения, однако известно, что большинство детей с анецефалией рождаются мертвыми. В Соединенном Королевстве ребенок, родившийся с анецефалией, стал самым молодым донором органов в стране. Тедди Холстон был диагностирован с анецефалией на 12-й неделе беременности. Его родители, Джесс Эванс и Майк Холстон, отказались от аборта и вместо этого предложили донорство органов. Тедди родился 22 апреля 2014 года в Кардиффе, Уэльс, и прожил 100 минут, после чего у него были изъяты сердце и почки. Его почки позже были пересажены взрослому человеку в Лидсе. Близнец Тедди, Ноа, родился здоровым.
Мозговая смерть
Для определения смерти мозга используются четыре различных понятия: остановка сердца, остановка дыхания, смерть всего мозга и неокортикальная смерть. Неокортикальная смерть, подобно персистирующему вегетативному состоянию (PVS), подразумевает утрату когнитивных функций мозга. Предложение профессора права Дэвида Рэндольфа Смита, предпринятое в попытке доказать, что неокортикальная смерть должна юридически приравниваться к смерти мозга, включало использование ПЭТ-сканирования для выявления сходств. Однако это предложение подверглось критике, поскольку подтверждение неокортикальной смерти с помощью ПЭТ-сканирования может привести к неоднозначным результатам.
Прерывание беременности
Диагноз анецефалии может быть поставлен до родов с высокой степенью точности. Несмотря на то, что анецефалия – это смертельное состояние, возможность прерывания беременности зависит от законодательства об абортах в конкретном штате. Согласно отчету за 2013 год, 26% населения мира проживает в странах, где аборты в основном запрещены. В 2012 году Бразилия расширила право на аборт для матерей, вынашивающих плод с анецефалией. Однако это решение вызывает резкое неодобрение у ряда религиозных групп.
Судебные разбирательства
Случай с младенцем Терезой положил начало этическим дебатам о донорстве органов у младенцев с анаэнцефалией.
Единые законы США
Закон об едином определении смерти (UDDA) — это модельный закон, принятый многими штатами США, устанавливающий, что человек, у которого произошла либо 1) необратимая остановка кровообращения и дыхания, либо 2) необратимая остановка всех функций головного мозга, включая ствол мозга, считается мертвым. Этот закон стал результатом широких дискуссий об определении смерти и применим к обсуждению аненцефалии. Связанный с ним закон, Uniform Anatomical Gift Act (UAGA), предоставляет людям и, после их смерти, членам их семей право решать, согласны ли они быть донорами органов. Поскольку законом запрещено оплачивать органы, человек, нуждающийся в трансплантации, должен рассчитывать на добровольное пожертвование.
Исследования
Были проведены некоторые генетические исследования для выяснения причин аненцефалии. Установлено, что гомеопротеин хряща (CART1) селективно экспрессируется в хондроцитах (клетках хряща). Ген CART1 картирован на хромосоме 12q21.3–q22. Кроме того, обнаружено, что мыши, гомозиготные по дефициту гена Cart1, проявляют акранию и мероанцефалию, а пренатальное лечение фолиевой кислотой подавляет развитие акрании и мероанцефалии у мутантов с дефицитом Cart1.