Введение

Невозможность сопротивляться желанию украсть

Клептомания (греч. Κλεπτομανία) — это неспособность противостоять порыву красть предметы, как правило, не для личного использования или получения финансовой выгоды. Впервые описанная в 1816 году, клептомания классифицируется в психиатрии как расстройство контроля импульсов. Некоторые из основных характеристик этого расстройства позволяют предположить, что клептомания может относиться к спектру обсессивно-компульсивных расстройств, но также имеет сходство с зависимыми состояниями и расстройствами настроения. Это расстройство часто остается не диагностированным и регулярно сопутствует другим психическим расстройствам, в частности тревожным расстройствам, расстройствам пищевого поведения, злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами. Пациентам с клептоманией обычно назначают терапию, направленную на лечение сопутствующих заболеваний, а не на проблемы, непосредственно связанные с клептоманией. За последние 100 лет произошел сдвиг от психотерапевтических к психофармакологическим методам лечения клептомании. Фармакологическое лечение с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), стабилизаторов настроения, антагонистов опиоидных рецепторов и других антидепрессантов в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией дало положительные результаты. Однако также поступали сообщения о случаях клептомании, вызванной селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Признаки и симптомы

Некоторые из основных компонентов клептомании включают в себя повторяющиеся навязчивые мысли, неспособность сопротивляться компульсивному желанию воровать и облегчение внутреннего напряжения после совершения кражи. Эти симптомы позволяют рассматривать клептоманию как обсессивно-компульсивное расстройство. У людей с диагностированной клептоманией часто наблюдаются и другие расстройства, связанные с настроением, тревожностью, пищевым поведением, контролем импульсов и употреблением психоактивных веществ. Они также испытывают высокий уровень стресса, чувства вины и раскаяния, а также сталкиваются с проблемами конфиденциальности, сопутствующими акту кражи. Считается, что эти признаки либо вызывают, либо усугубляют общие сопутствующие расстройства. Характерные особенности поведения, связанные с воровством, могут приводить и к другим проблемам, таким как социальная изоляция и злоупотребление психоактивными веществами. Множество других расстройств, часто встречающихся одновременно с клептоманией, как правило, затрудняют постановку точного клинического диагноза. Существует различие между обычной кражей и клептоманией: "обычная кража (будь то спланированная или импульсивная) является преднамеренной и мотивирована полезностью предмета или его стоимостью", в то время как при клептомании наблюдается "повторяющаяся неспособность противостоять импульсу украсть предметы, даже если они не нужны для личного использования или не представляют материальной ценности".

Причина

Первоначальные модели развития клептомании возникли в рамках психоанализа. Они были вытеснены когнитивно-поведенческими моделями, которые дополняют биологические модели, основанные преимущественно на исследованиях фармакотерапии.

Психоаналитический и психодинамический подход

Было предложено несколько объяснений механизмов клептомании. Современный социальный подход рассматривает клептоманию как следствие потребительства и обилия товаров в обществе. Психодинамические теории опираются на различные точки зрения при определении этого расстройства. Психоаналитики определяют это состояние как проявление защитного механизма, возникающего в бессознательном «Я» в ответ на тревогу, подавленные интуиции или желания, неразрешенные конфликты или запретные сексуальные влечения, страх кастрации, сексуальное возбуждение, сексуальное удовлетворение и оргазм в процессе кражи. Психоаналитический и психодинамический подход к клептомании долгое время служил основой для продолжительной психоаналитической или психодинамической психотерапии как основного метода лечения. Как и в случае с большинством психических расстройств, клептомания рассматривалась через призму психодинамики, а не как биомедицинское заболевание. Однако популярность психоаналитического подхода способствовала развитию других направлений, особенно в биологической сфере. Многие психоаналитические теоретики предполагали, что клептомания – это попытка человека «получить символическую компенсацию за реальную или ожидаемую потерю», и считали, что ключ к пониманию ее этиологии кроется в символическом значении украденных предметов. Теория влечений использовалась для объяснения того, что кража является защитным механизмом, служащим для модуляции или подавления нежелательных чувств и эмоций.

Когнитивно-поведенческие модели

Когнитивные поведенческие модели заменили психоаналитические модели в описании развития клептомании. Специалисты, практикующие когнитивно-поведенческий подход, часто рассматривают расстройства как результат оперантного обусловливания, поведенческой цепи, искаженных когниций и неэффективных механизмов совладания. Когнитивно-поведенческие модели предполагают, что поведение подкрепляется положительно после совершения кражи. Если человек испытывает минимальные или отсутствующие негативные последствия (наказание), вероятность повторения поведения возрастает. По мере продолжения поведения, более сильные предшествующие стимулы или сигналы становятся условно связанными с ним, формируя мощную поведенческую цепь. Согласно когнитивно-поведенческой теории (КПТ), как предшествующие стимулы, так и последствия могут быть как внешними, так и когнитивными. Например, Kohn и Antonuccio (2002) описывают предшествующие когниции клиента, включающие мысли вроде: "Я умнее других и смогу избежать наказания"; "Они этого заслуживают"; "Я хочу доказать себе, что я способен на это"; и "Моя семья заслуживает лучшей жизни". Эти мысли служили сильными стимулами для кражи. Все эти мысли были спровоцированы дополнительными предшествующими факторами – переживаниями о семье, финансовых проблемах, стрессах на работе или чувством депрессии. "Поддерживающие" когниции обеспечивали дополнительное подкрепление воровского поведения и включали в себя чувство удовлетворения и гордости, например: "Один балл в пользу "маленького человека" против крупных корпораций". Хотя эти мысли часто сопровождались чувством раскаяния, оно возникало слишком поздно в оперантной последовательности, чтобы служить эффективным наказанием. В конечном итоге, люди с клептоманией начинают использовать кражу как способ справиться со стрессовыми ситуациями и неприятными чувствами, что способствует поддержанию поведения и уменьшению количества доступных альтернативных стратегий совладания.

Сопутствующая заболеваемость

Клептомания, по-видимому, связана с другими психическими расстройствами, особенно с колебаниями настроения, тревожностью, расстройствами пищевого поведения, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами. Проявление кражи как поведения на фоне расстройств пищевого поведения, в частности нервной булимии, часто рассматривается как показатель тяжести расстройства пищевого поведения. О возможной связи между депрессией и клептоманией было сообщено еще в 1911 году. С тех пор это было подтверждено многочисленными клиническими наблюдениями и описаниями клинических случаев. Расстройство настроения может предшествовать клептомании или возникать одновременно с ней. В тяжелых случаях депрессия может приводить к членовредительству и даже к суициду. Некоторые люди отмечают облегчение депрессивных или маниакальных симптомов после совершения кражи. Предполагается, что из-за связи клептомании с выраженными компульсивными и импульсивными чертами, ее можно рассматривать как вариант обсессивно-компульсивного спектра расстройств, наряду с патологическим азартным поведением, компульсивными покупками, пироманией, онихофагией и трихотилломанией. Эту точку зрения подтверждает более высокая частота обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР; см. ниже) среди близких родственников пациентов с клептоманией.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Клептомания часто рассматривается как часть обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), поскольку непреодолимые и неконтролируемые действия схожи с часто чрезмерными, ненужными и нежелательными ритуалами, характерными для ОКР. У некоторых людей с клептоманией наблюдаются симптомы накопительства, напоминающие таковые при ОКР. Данные о распространенности этих двух расстройств не указывают на тесную взаимосвязь. Исследования, изучающие коморбидность ОКР у людей с клептоманией, дают противоречивые результаты: некоторые показывают относительно высокую частоту их совместного возникновения (45–60%).

Пиромания

Пиромания, еще одно импульсивное расстройство, тесно связана с клептоманией. Многие пироманы начинают поджигать вещи, одновременно совершая мелкие кражи, которые часто напоминают клептоманию.

Лечение

Хотя психологи знакомы с этим расстройством уже давно, причина клептомании до сих пор остается неясной. Поэтому для ее лечения было предложено множество различных терапевтических подходов. К ним относятся: психоаналитически ориентированная психотерапия, поведенческая терапия и фармакотерапия. В отдельных случаях применяли комбинирование нескольких методов, например, скрытую сенсибилизацию в сочетании с экспозицией и предотвращением реакций. Несмотря на то, что методы, используемые в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), требуют дальнейших исследований и изучения применительно к клептомании, эффективность сочетания этих методов с медикаментозным лечением была продемонстрирована по сравнению с использованием только лекарственных препаратов.

Лечение наркотиками

Феноменологическое сходство и предполагаемая общая основная биологическая динамика клептомании и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), патологического азарта и трихотилломании привели к теории о том, что схожие группы лекарственных препаратов могут быть использованы при всех этих состояниях. Следовательно, основное применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), являющихся формой антидепрессантов, нашло применение в лечении клептомании и других расстройств контроля импульсов, таких как компульсивное переедание и ОКР. Также использовались электросудорожная терапия (ЭСТ), литий и вальпроевая кислота (вальпроат натрия). Применение СИОЗС обусловлено предположением, что биологическая динамика этих состояний связана с низким уровнем серотонина в синапсах мозга, и что эффективность данного вида терапии будет актуальна для клептомании и других сопутствующих состояний. Антагонисты опиоидных рецепторов считаются эффективными для уменьшения симптомов, связанных с влечением, что является центральным аспектом расстройств контроля импульсов; по этой причине они применяются в лечении зависимостей. Это свойство делает их полезными при лечении клептомании и расстройств контроля импульсов в целом. Наиболее часто используемым препаратом является налтрексон, длительно действующий конкурентный антагонист. Налтрексон действует преимущественно на μ-рецепторы, но также антагонизирует κ и λ-рецепторы. Контролируемых исследований психофармакологического лечения клептомании не проводилось. Это может быть связано с редкостью клептомании и сложностью набора достаточной выборки. Данные по этому вопросу в основном основаны на клинических случаях или фрагментарной информации, собранной из сравнительно небольшого числа случаев, объединенных в серии наблюдений.

История

В девятнадцатом веке французские психиатры начали наблюдать клептоманиакальное поведение, но были ограничены в своих подходах. К 1890 году был накоплен значительный объем клинических случаев клептомании. Гистерия, умственная отсталость, дефекты мозга и менопауза выдвигались в качестве теорий для объяснения этого, казалось бы, лишенного смысла поведения, и многие связывали клептоманию с незрелостью, учитывая склонность маленьких детей брать то, что им хочется. Эти французские и немецкие наблюдения впоследствии стали основополагающими для психоаналитических объяснений клептомании.

Этимология

Термин "клептомания" происходит от греческих слов κλέπτω (клепто) – "воровать" и μανία (мания) – "безумное желание, навязчивость". Его значение приблизительно соответствует "компульсивному воровству" или "навязчивому влечению к воровству".

Первое поколение психоанализа

В начале двадцатого века французские психиатры рассматривали клептоманию скорее как юридическое оправдание для самодовольных дам из высшего общества, чем как реальное психиатрическое расстройство. Зигмунд Фрейд, создатель противоречивой психоаналитической теории, полагал, что лежащая в основе человеческого поведения динамика, связанная с импульсами, свойственными нецивилизованным людям, сдерживается ингибициями, необходимыми для общественной жизни. Он не считал человеческое поведение рациональным. Фрейд создал обширный теоретический корпус, который его ученики применяли к таким психологическим проблемам, как клептомания. В 1924 году один из его последователей, Вильгельм Штекель, изучил случай женщины-клептоманки, побуждаемой подавленными сексуальными влечениями к завладению "чем-то запретным, тайно". Штекель заключил, что клептомания – это "подавленное и вытесненное сексуальное желание, реализуемое через символ или символическое действие. Каждое принуждение в психической жизни является результатом подавления".

Второе поколение психоанализа

Фриц Виттельс утверждал, что клептоманы – это сексуально неразвитые люди, испытывающие недостаток любви и имеющие мало опыта в человеческих сексуальных отношениях; кража для них заменяла сексуальную жизнь, доставляя настолько сильное возбуждение, что они не желали излечения. По его мнению, клептоманы-мужчины были гомосексуалами или неизменно проявляли женственные черты. Крупномасштабный анализ случаев краж в магазинах, проведенный в Соединенном Королевстве, высмеял теорию Стекля о сексуальной символике и заявил, что каждый пятый задержанный вор в магазинах страдал психическим расстройством.

Новые перспективы

В эмпирически обоснованных концептуальных статьях утверждается, что клептомания встречается чаще, чем считалось ранее, и более распространена среди женщин, чем среди мужчин. Эти идеи относительно новы, но перекликаются с представлениями, бытовавшими в середине и конце девятнадцатого века.