Введение
Психотерапия при эмоциональной дерегуляции
Диалектическая поведенческая терапия (DBT) – это психотерапия, основанная на доказательствах, которая возникла в результате попыток лечения расстройств личности и межличностных конфликтов. DBT развилась в процесс, в котором терапевт и клиент работают со стратегиями, ориентированными на принятие и изменение, и в конечном итоге уравновешивают и синтезируют их – подобно философскому диалектическому процессу тезиса и антитезиса, за которым следует синтез. Специалисты используют DBT для лечения людей с депрессией, проблемами, связанными с употреблением наркотиков и алкоголя, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), травматическими повреждениями головного мозга (ТПМГ), компульсивным перееданием. Исследования показывают, что DBT может помочь пациентам с симптомами и поведением, связанными с расстройствами настроения в рамках спектра, включая самоповреждения. Также имеются данные об ее эффективности для переживших сексуальное насилие и страдающих химической зависимостью. DBT сочетает в себе стандартные когнитивно-поведенческие техники для регуляции эмоций и проверки реальности с концепциями переносимости дистресса, принятия и осознанности, во многом заимствованными из созерцательной медитативной практики. DBT базируется на биосоциальной теории психических заболеваний и является первой терапией, экспериментально доказавшей свою общую эффективность в лечении пограничного расстройства личности (ПРЛ). Первое рандомизированное клиническое исследование DBT показало снижение частоты суицидальных попыток, госпитализаций в психиатрические стационары и прекращения лечения по сравнению со стандартным лечением. DBT может быть нецелесообразна в качестве универсального вмешательства, поскольку исследование адаптированной программы обучения навыкам DBT для подростков в школах показало, что она может быть вредной или не иметь эффекта.
Обзор
DBT иногда рассматривается как часть "третьей волны" когнитивно-поведенческой терапии, поскольку DBT адаптирует КПТ для помощи пациентам в преодолении стресса. DBT фокусируется на лечении расстройств, характеризующихся импульсивностью и нарушением эмоциональной регуляции. DBT стремится к тому, чтобы пациент воспринимал терапевта как принимающего союзника, а не как оппонента в лечении психологических проблем: многие методы лечения в то время оставляли пациентов с ощущением "критики, непонимания и обесценивания" из-за того, что эти методы "были сосредоточены на изменении когниций и поведения". DBT фокусируется на обучении клиента новым навыкам и изменении его поведения, с конечной целью достижения "жизни, которой стоит жить". Обучение навыкам DBT используется самостоятельно для достижения терапевтических целей в некоторых клинических условиях, а более широкая цель – эмоциональная регуляция, свойственная DBT – позволила применять ее в новых областях, например, для поддержки родителей. Адаптация DBT к онлайн-формату изучена недостаточно, однако обзор показывает, что посещаемость онлайн-занятий выше, при этом результаты для клиентов сопоставимы с традиционным форматом.
Сознательность
Осознанность – одна из ключевых идей, лежащих в основе всех элементов DBT. Она рассматривается как фундамент для других навыков, изучаемых в DBT, поскольку помогает людям принимать и переносить сильные эмоции, которые могут возникать при изменении привычек или столкновении с неприятными ситуациями. Концепция осознанности и медитативные упражнения, используемые для её развития, берут начало в традиционной созерцательной религиозной практике, однако версия, преподаваемая в DBT, не содержит религиозных или метафизических концепций. В рамках DBT осознанность – это способность уделять внимание настоящему моменту, не оценивая его; это умение жить здесь и сейчас, в полной мере переживая свои эмоции и ощущения, но сохраняя перспективу. Практика осознанности также может быть направлена на повышение чувствительности к окружающему миру через пять чувств: осязание, обоняние, зрение, вкус и слух. Осознанность опирается на принцип принятия, иногда называемый «радикальным принятием». Навыки принятия зависят от способности пациента воспринимать ситуации без осуждения и принимать их вместе с сопутствующими эмоциями. Это снижает общий уровень страдания, что может привести к уменьшению дискомфорта и выраженности симптомов.
Принятие и изменение
Первые несколько сессий ДБТ вводят диалектику принятия и изменения. Пациент должен сначала освоиться с идеей терапии; как только пациент и терапевт установят доверительные отношения, техники ДБТ смогут эффективно применяться. Важной частью обучения принятию является понимание идеи радикального принятия: радикальное принятие подразумевает столкновение с ситуациями, как позитивными, так и негативными, без осуждения. Принятие также включает навыки осознанности и эмоциональной регуляции, которые основаны на идее радикального принятия. Именно эти навыки отличают ДБТ от других видов терапии. Часто, после того как пациент знакомится с идеей принятия, за ней следует изменение. В ДБТ выделяют пять конкретных стадий изменения, которые терапевт обсуждает с пациентом: предсозерцание, созерцание, подготовка, действие и поддержание. Предсозерцание – это первый этап, на котором пациент совершенно не осознает свою проблему. На втором этапе, созерцании, пациент осознает реальность своего состояния: это не действие, а осознание. Лишь на третьем этапе, подготовке, пациент склонен к действиям и начинает готовиться к изменениям. Это может быть что-то простое, например, поиск информации или обращение к терапевтам. Наконец, на четвертой стадии пациент предпринимает действия и получает лечение. На заключительном этапе, поддержании, пациент должен закрепить изменения, чтобы предотвратить рецидив. Освоив принятие и изменение, пациент может полностью перейти к техникам осознанности. В ДБТ используется шесть навыков осознанности, чтобы помочь клиенту приблизиться к достижению "мудрого ума" – синтезу рационального и эмоционального умов: три навыка "что" (наблюдать, описывать, участвовать) и три навыка "как" (не оценивать, осознанно, эффективно).
Терпимость к бедствиям
Концепция переносимости дистресса возникла из методов, используемых в клиентоцентрированной, психодинамической, психоаналитической, гештальт- и/или нарративной терапии, а также в религиозных и духовных практиках. Переносимость дистресса означает обучение навыкам умелого переживания эмоционального дискомфорта, без обращения к дезадаптивным реакциям. Осваиваются более здоровые стратегии совладания, включая намеренное самоотвлечение, самоуспокоение и «радикальное принятие».
Инструменты
Для отслеживания значимых эмоций и поведения можно использовать специально оформленные дневниковые карточки. Дневниковые карточки наиболее эффективны при ежедневном заполнении. Дневниковая карточка используется для выявления приоритетных направлений терапии, которые определяют план каждого сеанса. И клиент, и терапевт могут использовать дневниковую карточку, чтобы оценить, что улучшилось, ухудшилось или осталось без изменений.
Анализ цепочки
Цепной анализ — это форма функционального анализа поведения, но с усиленным вниманием к последовательности событий, составляющих цепь поведения. Он тесно связан с поведенческой психологией, особенно с концепцией цепочки в прикладном анализе поведения. Растет количество исследований, подтверждающих эффективность анализа цепочки поведения для различных групп населения.
Пограничное расстройство личности
ДБТ – это терапия, которая наиболее тщательно изучалась для лечения пограничного расстройства личности, и количество проведенных исследований позволяет сделать вывод о ее эффективности в лечении данного расстройства. Ряд исследований выявили нейробиологические изменения у людей с пограничным расстройством личности после прохождения терапии ДБТ.
Депрессия
В пилотном исследовании, проведенном в Университете Дьюка, сравнивали лечение депрессии антидепрессантами и комбинированное лечение антидепрессантами с диалектической поведенческой терапией. В исследовании приняли участие 34 человека старше 60 лет с хронической депрессией, которые проходили лечение в течение 28 недель. Через шесть месяцев после завершения лечения были выявлены статистически значимые различия в показателях ремиссии между группами: более высокий процент пациентов, получавших антидепрессанты в сочетании с диалектической поведенческой терапией, достигли ремиссии.
Комплексный посттравматический стрессовый расстройство (CPTSD)
Воздействие сложной травмы, или переживание длительной травмы с небольшим шансом на спасение, может привести к развитию у человека сложного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР). КПТСР – это концепция, вызывающая разногласия в психологическом сообществе. Американская психиатрическая ассоциация (APA) не признает его в DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, руководство, используемое специалистами для диагностики, лечения и обсуждения психических заболеваний), хотя некоторые специалисты утверждают, что КПТСР отличается от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). КПТСР схож с ПТСР в том, что его симптоматика является всеобъемлющей и включает когнитивные, эмоциональные и биологические аспекты, среди прочих. КПТСР отличается от ПТСР тем, что считается, что он возникает в результате пережитой в детстве межличностной травмы или хронического детского стресса. В настоящее время предполагаемый уровень распространенности КПТСР составляет около 0,5%, в то время как для ПТСР – 1,5%. Эти дефициты в регуляции аффекта, наряду с другими симптомами, являются одной из причин, по которым КПТСР иногда сравнивают с пограничным расстройством личности (ПРЛ).
Сходство между ПТСР и пограничным расстройством личности
В дополнение к нарушению эмоциональной регуляции, клинические случаи показывают, что пациенты с СРПТ (сложным посттравматическим стрессовым расстройством) также могут проявлять расщепление, перепады настроения и страх быть покинутыми. Как и пациенты с пограничным расстройством личности (ПРЛ), пациенты с СРПТ часто и/или в раннем возрасте переживали травматический опыт и не научились эффективным стратегиям совладания. Эти люди могут прибегать к избеганию, употреблению психоактивных веществ, диссоциации и другим дезадаптивным моделям поведения, чтобы справиться. Еще одной общей чертой СРПТ и ПРЛ является возможность диссоциации. Для определения надежности диссоциации как ключевого признака СРПТ необходимы дальнейшие исследования, однако это потенциальный симптом. Это особенно актуально при СРПТ, поскольку множественные травмы часто встречаются при этом диагнозе. Как правило, специалисты в первую очередь решают вопрос о суицидальных намерениях клиента, прежде чем переходить к другим аспектам лечения. Поскольку ПТСР может повышать вероятность возникновения суицидальных мыслей, ДКПТ (диалектико-поведенческая терапия) может быть вариантом для стабилизации состояния и поддержки других методов лечения. Люди, обращающиеся за ДКПТ, могут быть не в состоянии соблюдать обязательные индивидуальные и групповые сеансы, или их страховка может не покрывать все сеансы. В связи с корреляцией между чертами ПРЛ и травмой, некоторые учреждения начали использовать ДКПТ для лечения травматических симптомов. Некоторые специалисты предпочитают комбинировать ДКПТ с другими вмешательствами при ПТСР, такими как пролонгированная экспозиционная терапия (ПЭ) (многократное, детальное описание травматического события в рамках психотерапевтической сессии) или когнитивная терапия, направленная на обработку травмы (КПТ-Т) (психотерапия, направленная на изменение когнитивных схем, связанных с травматическими воспоминаниями). Например, схема, сочетающая ПЭ и ДКПТ, будет включать обучение навыкам осознанности и переносимости дистресса, а затем внедрение ПЭ. Пациенту будет объяснено принятие произошедшей травмы и то, как она может продолжать влиять на его жизнь. Биосоциальная теория предполагает, что нарушение эмоциональной регуляции вызвано повышенной эмоциональной чувствительностью человека в сочетании с факторами окружающей среды (такими как обесценивание эмоций, продолжающееся насилие/травма) и склонностью к навязчивым мыслям (повторяющееся обдумывание негативного события и размышления о том, как можно было изменить исход). Человек, обладающий этими характеристиками, скорее всего, будет использовать дезадаптивные стратегии совладания. Пациентам с сопутствующим ПРЛ может потребоваться больше времени на этапе "Установления безопасности". Например, специалист может захотеть включить элементы мотивационного интервьюирования (психотерапевтический метод, использующий расширение прав и возможностей для стимулирования изменений в поведении). Также следует учитывать степень употребления психоактивных веществ. Для некоторых людей употребление психоактивных веществ является единственным известным способом справиться со стрессом, поэтому специалист может стремиться к обучению навыкам, прежде чем ставить цели по снижению употребления. В то же время, употребление психоактивных веществ клиентом может мешать посещению сеансов или соблюдению других рекомендаций по лечению, и специалист может решить сначала решить проблему употребления, прежде чем приступать к ДКПТ для лечения травмы.
Общие и цитируемые источники
Линехан и др. (2006) NIMH 3 двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование и последующее наблюдение за DBT.