Антигипертензивные препараты: виды, применение и современные рекомендации.

Введение

Класс препаратов, используемых для лечения высокого кровяного давления

Антигипертензивные препараты – это класс лекарственных средств, применяемых для лечения гипертонии (высокого кровяного давления). Антигипертензивная терапия направлена на предотвращение осложнений высокого кровяного давления, таких как инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность и инфаркт миокарда. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что снижение артериального давления на 5 мм рт. ст. может уменьшить риск инсульта на 34%, а ишемической болезни сердца – на 21%, а также снизить вероятность развития деменции, сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Существует множество классов антигипертензивных препаратов, снижающих кровяное давление различными способами. К наиболее важным и широко используемым препаратам относятся тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРБ) и бета-блокаторы. Вопрос о том, какой тип лекарств следует использовать в качестве первоначального для лечения гипертонии, был предметом нескольких крупных исследований и, как следствие, национальных рекомендаций. Основная цель лечения – предотвращение серьезных осложнений гипертонии, таких как сердечный приступ, инсульт и сердечная недостаточность. Возраст пациента, сопутствующие клинические состояния и поражение органов-мишеней также влияют на определение дозировки и типа назначаемого препарата. Различные классы антигипертензивных препаратов различаются по профилю побочных эффектов, способности предотвращать осложнения и стоимости. Выбор более дорогих препаратов, когда более дешевые были бы столь же эффективны, может негативно сказаться на национальных бюджетах здравоохранения. По состоянию на 2018 год, наилучшие имеющиеся данные подтверждают использование тиазидных диуретиков в низких дозах в качестве терапии первой линии при высоком кровяном давлении, когда медикаментозное лечение необходимо. Хотя клинические данные свидетельствуют о том, что блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики являются предпочтительными препаратами первой линии для большинства пациентов (с точки зрения эффективности и стоимости), NICE в Великобритании рекомендует ингибитор АПФ для лиц младше 55 лет.

Антагонисты адренергических рецепторов

Бета-блокаторы могут блокировать бета-1 и/или бета-2 адренергические рецепторы. Блокирующие бета-1 адренергические рецепторы препятствуют связыванию эндогенных катехоламинов (таких как эпинефрин и норадреналин), что в конечном итоге снижает артериальное давление за счет уменьшения высвобождения ренина и сердечного выброса. Те, которые блокируют бета-2 адренергические рецепторы, снижают артериальное давление за счет усиления расслабления гладкой мускулатуры. Альфа-блокаторы могут блокировать альфа-1 и/или альфа-2 адренергические рецепторы. Блокирующие альфа-1 адренергические рецепторы на клетках гладкой мускулатуры сосудов предотвращают вазоконстрикцию. В частности, бета-блокаторы больше не рекомендуются в качестве терапии первой линии из-за относительно более высокого риска инсульта и развития сахарного диабета 2 типа по сравнению с другими препаратами. Систематический обзор 63 исследований с участием более 35 000 пациентов показал, что бета-блокаторы повышают риск смертности по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Тем не менее, они играют важную роль в профилактике инфарктов у людей, уже перенесших инфаркт миокарда. В Великобритании в июне 2006 года руководство Национального института здравоохранения и клинического совершенства "Гипертония: лечение гипертонии у взрослых в условиях первичной медико-санитарной помощи" снизило роль бета-блокаторов из-за риска спровоцировать сахарный диабет 2 типа. Несмотря на снижение артериального давления, альфа-блокаторы демонстрируют значительно худшие клинические исходы по сравнению с другими антигипертензивными средствами и больше не рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении гипертонии. Однако они могут быть полезны некоторым мужчинам с симптомами заболеваний предстательной железы.

Вазодилататоры

Вазодилататоры действуют непосредственно на гладкую мускулатуру артерий, расслабляя их стенки, что облегчает кровоток. Они применяются только при гипертонических кризах или когда другие лекарственные средства оказались неэффективными, и даже в этих случаях редко используются самостоятельно. Нитропруссид натрия – очень мощный и кратковременный вазодилататор – наиболее часто используется для быстрого, временного снижения артериального давления в экстренных ситуациях (например, при злокачественной гипертензии или расслоении аорты). Гидралазин и его производные также применяются для лечения тяжелой гипертензии, однако их следует избегать при неотложных состояниях.

Блокаторы эндотелиальных рецепторов

Босентан относится к новому классу препаратов и действует, блокируя эндотелиновые рецепторы. Он предназначен исключительно для лечения легочной артериальной гипертензии у пациентов со средней или тяжелой степенью сердечной недостаточности.

Выбор первоначального лечения

При незначительном повышении артериального давления действующие рекомендации предусматривают коррекцию образа жизни под медицинским наблюдением и динамическое наблюдение перед назначением медикаментозной терапии. Однако, согласно данным Американской ассоциации по гипертонии, признаки устойчивого повреждения органов могут проявляться даже до регистрации повышения артериального давления. Поэтому применение антигипертензивных препаратов может быть начато у пациентов с кажущимися нормальными показателями артериального давления, но при наличии признаков гипертензионной нефропатии, протеинурии, атеросклеротического поражения сосудов, а также других признаков повреждения органов-мишеней, связанных с гипертонией. Если изменение образа жизни неэффективно, назначается медикаментозная терапия, зачастую требующая применения нескольких препаратов для достижения эффективного снижения артериального давления. Вопрос о том, какой класс препаратов следует использовать в качестве терапии первой линии при гипертонии, был предметом многочисленных крупных исследований и различных национальных клинических рекомендаций. При этом учитываются такие факторы, как возраст, раса и сопутствующие заболевания. Крупнейшее исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), проведенное в 2002 году, показало, что хлорталидон (тиазидоподобный диуретик) был столь же эффективен, как лизиноприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) или амлодипин (блокатор кальциевых каналов). (В исследовании ALLHAT было показано, что доксазозин, альфа-адреноблокатор, ассоциировался с более высокой частотой развития сердечной недостаточности, в связи с чем ветвь исследования с доксазозином была прекращена.) Последующее небольшое исследование (ANBP2) не выявило незначительных преимуществ в исходах терапии тиазидными диуретиками, наблюдаемых в исследовании ALLHAT, и даже показало несколько лучшие результаты при применении ингибиторов АПФ у пожилых мужчин европеоидной расы. Тиазидные диуретики эффективны, рекомендуются в качестве препаратов первой линии для лечения гипертонии и значительно более доступны по цене, чем другие методы лечения, однако они назначаются не так часто, как некоторые новые препараты. Хлорталидон является тиазидным препаратом, эффективность которого в плане улучшения выживаемости подтверждена наиболее убедительными доказательствами; в исследовании ALLHAT использовалась доза хлорталидона 12,5 мг с последующим титрованием до 25 мг у пациентов, не достигших целевого контроля артериального давления при дозе 12,5 мг. Хлорталидон неоднократно демонстрировал более выраженный эффект в снижении артериального давления по сравнению с гидрохлоротиазидом, при этом гидрохлоротиазид и хлорталидон имеют схожий риск развития гипокалиемии и других нежелательных явлений при обычно используемых в клинической практике дозах. У пациентов с выраженной гипокалиемической реакцией на низкие дозы тиазидного диуретика следует подозревать первичный гиперальдостеронизм – частую причину вторичной гипертонии. Другие препараты также играют роль в лечении гипертонии. Нежелательные эффекты тиазидных диуретиков включают гиперхолестеринемию и нарушение толерантности к глюкозе с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа. Тиазидные диуретики также приводят к потере калия с мочой, если не применяются в комбинации с калийсберегающим диуретиком или препаратами калия. Некоторые авторы оспаривают целесообразность использования тиазидов в качестве терапии первой линии. Однако, как отмечается в "Руководстве по гериатрии Мерка", "тиазидные диуретики особенно безопасны и эффективны у пожилых пациентов". Согласно современным британским рекомендациям, пациентам старше 55 лет и лицам африканского/афрокарибского происхождения рекомендуется начинать лечение с блокаторов кальциевых каналов или тиазидных диуретиков, в то время как более молодым пациентам других этнических групп следует начинать лечение с ингибиторов АПФ. В дальнейшем, при необходимости двойной терапии, следует использовать ингибитор АПФ в сочетании с блокатором кальциевых каналов или (тиазидным) диуретиком. Тройная терапия включает все три группы препаратов, а при необходимости добавления четвертого препарата следует рассмотреть возможность использования дополнительного диуретика (например, спиронолактона или фуросемида), альфа-блокатора или бета-блокатора. До того, как бета-блокаторы были исключены из схем терапии первой линии, последовательность комбинированной терапии в Великобритании определялась по первой букве классов препаратов и называлась "правилом ABCD".

For mild blood pressure elevation, consensus guidelines call for medically supervised lifestyle changes and observation before recommending initiation of drug therapy. However, according to the American Hypertension Association, evidence of sustained damage to the body may be present even prior to observed elevation of blood pressure. Therefore, the use of hypertensive medications may be started in individuals with apparent normal blood pressures but who show evidence of hypertension related nephropathy, proteinuria, atherosclerotic vascular disease, as well as other evidence of hypertension related organ damage. If lifestyle changes are ineffective, then drug therapy is initiated, often requiring more than one agent to effectively lower hypertension. Which type of many medications should be used initially for hypertension has been the subject of several large studies and various national guidelines. Considerations include factors such as age, race, and other medical conditions. The largest study, Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) in 2002, concluded that chlorthalidone (a thiazide like diuretic) was as effective as lisinopril (an angiotensin converting enzyme inhibitor) or amlodipine (a calcium channel blocker). (ALLHAT showed that doxazosin, an alpha adrenergic receptor blocker, had a higher incidence of heart failure events, and the doxazosin arm of the study was stopped.) A subsequent smaller study (ANBP2) did not show the slight advantages in thiazide diuretic outcomes observed in the ALLHAT study, and actually showed slightly better outcomes for ACE inhibitors in older white male patients. Thiazide diuretics are effective, recommended as the best first line drug for hypertension, and are much more affordable than other therapies, yet they are not prescribed as often as some newer drugs. Chlorthalidone is the thiazide drug that is most strongly supported by the evidence as providing a mortality benefit; in the ALLHAT study, a chlorthalidone dose of 12.5 mg was used, with titration up to 25 mg for those subjects who did not achieve blood pressure control at 12.5 mg. Chlorthalidone has repeatedly been found to have a stronger effect on lowering blood pressure than hydrochlorothiazide, and hydrochlorothiazide and chlorthalidone have a similar risk of hypokalemia and other adverse effects at the usual doses prescribed in routine clinical practice. Patients with an exaggerated hypokalemic response to a low dose of a thiazide diuretic should be suspected to have hyperaldosteronism, a common cause of secondary hypertension. Other medications have a role in treating hypertension. Adverse effects of thiazide diuretics include hypercholesterolemia, and impaired glucose tolerance with increased risk of developing diabetes mellitus type 2. The thiazide diuretics also deplete circulating potassium unless combined with a potassium sparing diuretic or supplemental potassium. Some authors have challenged thiazides as first line treatment. However, as the Merck Manual of Geriatrics notes, "thiazide type diuretics are especially safe and effective in the elderly." Current UK guidelines suggest starting patients over the age of 55 years and all those of African/Afrocaribbean ethnicity firstly on calcium channel blockers or thiazide diuretics, whilst younger patients of other ethnic groups should be started on ACE inhibitors. Subsequently, if dual therapy is required to use ACE inhibitor in combination with either a calcium channel blocker or a (thiazide) diuretic. Triple therapy is then of all three groups and should the need arise then to add in a fourth agent, to consider either a further diuretic (e. g. spironolactone or furosemide), an alpha blocker or a beta blocker. Prior to the demotion of beta blockers as first line agents, the UK sequence of combination therapy used the first letter of the drug classes and was known as the "ABCD rule".