Введение
Болезнь человека
Ановуляция – это состояние, при котором яичники не высвобождают яйцеклетку во время менструального цикла. Следовательно, овуляция не происходит. Однако отсутствие овуляции при каждом менструальном цикле не обязательно означает наступление менопаузы. Хроническая ановуляция является распространенной причиной бесплодия. Помимо нарушения менструального цикла и бесплодия, хроническая ановуляция может вызывать или усугублять другие долгосрочные проблемы, такие как гиперандрогения или остеопения. Она играет центральную роль в многочисленных нарушениях и дисфункциях при синдроме поликистозных яичников. В течение первых двух лет после менархе до 50% менструальных циклов могут быть ановуляторными. Восстановление овуляции возможно с помощью соответствующей медикаментозной терапии, и овуляция успешно восстанавливается примерно в 90% случаев. Первым шагом является диагностика ановуляции. Выявление ановуляции не всегда просто; вопреки распространенному мнению, женщины с ановуляцией часто сохраняют (более или менее) регулярные менструации. Как правило, женщины замечают наличие проблемы только после того, как начинают пытаться забеременеть. Ведение базальной температуры тела – полезный метод для выявления ранних признаков ановуляции и может помочь гинекологам в постановке диагноза.
Признаки и симптомы
Ановуляция обычно сопровождается специфическими симптомами. Однако важно отметить, что не все они обязательно проявляются одновременно. Аменорея (отсутствие менструации) встречается примерно у 20% женщин с нарушением овуляции. Нечастые и скудные менструации наблюдаются примерно у 40% женщин с нарушением овуляции. Другим возможным симптомом является нерегулярные менструации, при которых пять или более менструальных циклов в год длятся на пять или более дней меньше или больше, чем средняя продолжительность цикла. Отсутствие мастодинии (боли или болезненности в груди) встречается примерно у 20% женщин с проблемами овуляции. Также возможны увеличение массы тела и рост волос на лице, которые относительно легко поддаются лечению и часто связаны с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Сопутствующие условия
Для большинства женщин изменение менструальных циклов является основным признаком хронической ановуляции. Овуляторные менструальные циклы, как правило, регулярны и предсказуемы в отношении длительности цикла, продолжительности и обильности кровотечения, а также других симптомов. Овуляторные циклы часто сопровождаются симптомами середины цикла, такими как миттельшмерц, или предменструальными симптомами. В отличие от этого, ановуляция обычно проявляется в нерегулярности менструальных циклов, то есть в непредсказуемой вариабельности интервалов, продолжительности или объема кровотечения. Ановуляция также может приводить к прекращению менструаций (вторичная аменорея) или чрезмерным кровотечениям (дисфункциональные маточные кровотечения). Симптомы середины цикла и предменструальные симптомы, как правило, отсутствуют или выражены слабее при ановуляции.
Причины
Гормональный дисбаланс является наиболее распространенной причиной ановуляции и, по оценкам, составляет около 70% всех случаев. Примерно у половины женщин с гормональным дисбалансом не вырабатывается достаточное количество фолликулов для обеспечения развития яйцеклетки, возможно, из-за недостаточной гормональной секреции гипофиза или гипоталамуса. Гипофиз контролирует большинство других гормональных желез в организме человека. Следовательно, любая дисфункция гипофиза влияет на другие железы, находящиеся под его контролем, включая яичники. Это происходит примерно в 10% случаев. Гипофиз контролируется гипоталамусом. В 10% случаев изменения химических сигналов, поступающих из гипоталамуса, могут серьезно повлиять на функцию яичников. Существуют и другие гормональные аномалии, не имеющие прямой связи с вышеупомянутыми, которые могут влиять на овуляцию. Например, у женщин с гипер- или гипотиреозом иногда возникают проблемы с овуляцией. Дисфункция щитовидной железы может остановить овуляцию, нарушая баланс естественных репродуктивных гормонов организма. В настоящее время четыре основные причины нарушений овуляции – это синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ), первичная недостаточность яичников (ПИЯ) и гиперпролактинемия. Яичники могут прекратить функционировать примерно в 5% случаев. Это может быть связано с тем, что яичники не содержат яйцеклеток. Однако полная блокада функции яичников редко является причиной бесплодия. Яичники, прекратившие функционировать, могут возобновить работу без видимой медицинской причины. В некоторых случаях яйцеклетка может созреть нормально, но фолликул не разрывается (или фолликул разрывается, не высвобождая яйцеклетку). Это называется синдромом лютеинизированного неразорвавшегося фолликула (LUFS). Физическое повреждение яичников или наличие множественных кист в яичниках может повлиять на их способность функционировать. Это называется дистрофией яичников.
Гиперпролактинемия
Гиперпролактинемическая ановуляция составляет от 5 до 10 процентов среди женщин с ановуляцией. Гиперпролактинемия подавляет секрецию гонадотропинов, ингибируя GnRH. Гиперпролактинемия может быть подтверждена повторными измерениями уровня пролактина в сыворотке крови.
Оценка фертильности и измерение ЛГ
Для выявления овуляции или определения ановуляторных циклов могут использоваться методы, основанные на симптомах, для повышения осведомленности о фертильности. Ведение графика менструального цикла можно осуществлять вручную или с помощью различных мониторов фертильности. Регистрация одного из основных признаков фертильности – базальной температуры тела – позволяет выявить овуляцию, определяя изменение температуры, которое происходит после нее. Считается, что это наиболее надежный способ подтвердить факт овуляции. Женщины также могут использовать тесты для определения овуляции (OPK), которые обнаруживают повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), что обычно свидетельствует о приближающейся овуляции. У некоторых женщин эти устройства не фиксируют всплеск ЛГ, или высокий уровень ЛГ плохо предсказывает овуляцию; это особенно часто встречается у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). В таких случаях OPK и мониторы фертильности, основанные на ЛГ, могут давать неверные результаты, с увеличением числа ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Доктор Фрёндл из Гейдельбергского университета отмечает, что тесты, использующие ЛГ в качестве ориентира, часто недостаточно чувствительны и специфичны.
Классификация и испытания
Критерии Всемирной организации здравоохранения для классификации ановуляции включают определение олигоменореи (менструальный цикл > 35 дней) или аменореи (менструальный цикл > 6 месяцев) в сочетании с определением концентрации пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е2). Пациенты классифицируются как WHO1 (15%) – гипогонадотропные, гипоэстрогенные, WHO2 (80%) – нормогонадотропные, нормоэстрогенные и WHO3 (5%) – гипергонадотропные, гипоэстрогенные. Подавляющее большинство пациентов с ановуляцией относятся к группе ВОЗ2 и демонстрируют очень гетерогенные симптомы, варьирующиеся от ановуляции, ожирения, биохимического или клинического гиперандрогенизма и инсулинорезистентности. Эта система классификации не предусматривает отдельной категории для ановуляции, вызванной гиперпролактинемией, и эксперты не используют ее последовательно. Диагностика причины ановуляции включает определение уровня гормонов в сочетании с оценкой сопутствующих симптомов. Сбор анамнеза и физикальный осмотр должны включать информацию о начале и характере олигоменореи или аменореи, признаках синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), таких как гиперандрогенизм и ожирение, расстройствах пищевого поведения, причинах чрезмерного физического или психического стресса, а также выделениях из молочных желез. Пациентам с симптомами гиперандрогенизма, такими как гирсутизм, может быть проведено исследование уровня андрогенов и общего тестостерона в сыворотке крови. Трансвагинальное ультразвуковое исследование также может быть использовано для визуализации поликистозных яичников. Важно, чтобы перед лечением ановуляторного бесплодия у партнера с хромосомным набором XY был проведен анализ спермы для исключения тяжелых XY-факторов. Снижение веса обычно приводит к улучшению регулярности менструального цикла и повышению частоты наступления беременности у женщин с СПКЯ. Общепризнано, что инсулинорезистентность может быть одним из последствий СПКЯ и, при ее наличии, способствовать развитию ановуляции. Метформин, бигуанид, является распространенным инсулиносенсибилизатором, часто используемым для лечения женщин с СПКЯ. Последующие рандомизированные исследования подтвердили отсутствие доказательств эффективности добавления метформина к кломифену.
Лечение гипогонадотропного гипогонадизма (ГГ)
У женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом, при подозрении на функциональную гипоталамическую аменорею, лечение должно быть направлено на увеличение веса, снижение интенсивности и частоты физических нагрузок, а также на уменьшение стресса с помощью психотерапии или консультирования. Если ановуляция сохраняется после коррекции образа жизни, овуляцию можно индуцировать с помощью пульсального высвобождения гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH) или введением гонадотропинов (ФСГ и ЛГ). В редких случаях может потребоваться эндоскопическая трансназальная транссфеноидальная хирургия и лучевая терапия для резекции и уменьшения пролактиномы при размере более 10 мм. Важно, чтобы после нормализации уровня пролактина в сыворотке крови и уменьшения или удаления опухоли, женщины могли забеременеть.
Другие методы лечения
Кортикостероиды (обычно содержащиеся в противовоспалительных препаратах) могут использоваться для лечения ановуляции, если ее причиной является избыточная выработка мужских гормонов надпочечниками. Кортикостероиды обычно применяются для снижения выработки тестостерона.