Введение
Блокатор кальциевых каналов
Дилтиазем, продаваемый под торговой маркой Кардизем и другими, является недигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов, используемым для лечения повышенного кровяного давления, стенокардии и определенных нарушений сердечного ритма. Он также может применяться при гипертиреозе, если бета-блокаторы противопоказаны или не могут быть использованы. Препарат действует, блокируя поступление кальция в клетки сердца и кровеносных сосудов. Дилтиазем относится к антиаритмическим средствам IV класса. Он был одобрен для медицинского применения в США в 1982 году. Также существует форма с пролонгированным высвобождением.
Противопоказания и меры предосторожности
При застойной сердечной недостаточности пациенты со сниженной функцией желудочков могут быть не в состоянии компенсировать отрицательные инотропные и хронотропные эффекты дилтиазема, что приводит к еще большему ухудшению функции. При нарушениях синусового или атриовентрикулярного проведения использование дилтиазема следует избегать у пациентов с аномалиями синусового или атриовентрикулярного узла из-за его негативного хронотропного и дромотропного действия. Пациентам с низким артериальным давлением, с систолическим давлением ниже 90 мм рт. ст., не следует назначать дилтиазем. У пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта дилтиазем может парадоксально увеличивать частоту сердечных сокращений желудочков из-за наличия дополнительных проводящих путей. Дилтиазем относительно противопоказан при синдроме слабости синусового узла, нарушениях проводимости в атриовентрикулярном узле, брадикардии, сниженной функции левого желудочка, окклюзирующем заболевании периферических артерий и хронической обструктивной болезни легких.
Побочные эффекты
Рефлекторный симпатический ответ, вызванный периферическим расширением сосудов и последующим снижением артериального давления, направлен на компенсацию негативного инотропного, хронотропного и дромотропного действия дильтиязема. Нежелательные эффекты включают гипотензию, брадикардию, головокружение, приливы, утомляемость, головную боль и отеки. Редкие побочные эффекты – застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и гепатотоксичность.
Взаимодействие лекарственных средств
В связи с ингибированием печеночных цитохромов CYP3A4, CYP2C9 и CYP2D6 наблюдается ряд лекарственных взаимодействий. Некоторые из наиболее значимых взаимодействий перечислены ниже.
Бета-блокаторы
Внутривенный дильтиазем следует применять с осторожностью в сочетании с бета-блокаторами, поскольку, хотя эта комбинация наиболее эффективно снижает частоту сердечных сокращений, в редких случаях могут возникать нарушения сердечного ритма и блокада атриовентрикулярного узла.
Хинидин
Хинидин не следует применять одновременно с блокаторами кальциевых каналов из-за снижения клиренса обоих препаратов и потенциальных фармакодинамических эффектов на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы.
Фентанил
Одновременное применение фентанила с дильтиаземом или любыми другими ингибиторами CYP3A4, так как эти препараты замедляют метаболизм фентанила и, следовательно, усиливают его эффект.
Механизм действия
Дилтиазем, также известный как (2S,3S) 3-ацетокси-5-[2-(диметиламино)этил]-2,3-дигидро-2-(4-метоксифенил)-1,5-бензотиазепин-4(5H)-он гидрохлорид, обладает сосудорасширяющей активностью, обусловленной (2S,3S)-изомером. Дилтиазем – это мощный вазодилататор, увеличивающий кровоток и умеренно снижающий частоту сердечных сокращений за счет выраженного подавления проводимости в АВ-узле. Он связывается с альфа-1 субъединицей кальциевых каналов L-типа сходным с верапамилом образом, будучи еще одним блокатором кальциевых каналов, не относящимся к дигидропиридинам (не-ДГП). По химической структуре он основан на 1,4-тиазепиновом кольце, что определяет его как блокатор кальциевых каналов бензотиазепинового типа. Дилтиазем является сильным и умеренным вазодилататором коронарных и периферических сосудов соответственно, что снижает периферическое сопротивление и постнагрузку, хотя и в меньшей степени, чем блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (ДГП). Это приводит к минимальным рефлекторным симпатическим изменениям. Дилтиазем оказывает отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие. Это означает, что дилтиазем снижает сократимость миокарда – силу сердечных сокращений, уменьшает частоту сердечных сокращений за счет замедления синоатриального узла и замедляет проведение импульса через предсердно-желудочковый узел, увеличивая время, необходимое для каждого сокращения. Каждый из этих эффектов приводит к снижению потребления кислорода миокардом, уменьшая симптомы стенокардии, как правило, нестабильной стенокардии. Эти эффекты также снижают артериальное давление, уменьшая объем выбрасываемой крови.
Исследования
В США врачи назначают дилтиазем вне инструкции для профилактики кластерных головных болей. Ведутся исследования дилтиазема и других антагонистов кальциевых каналов в лечении и профилактике мигрени. Недавние исследования показали, что дилтиазем может снижать тягу к кокаину у крыс, страдающих наркотической зависимостью. Предполагается, что это связано с влиянием блокаторов кальция на дофаминергическую и глутаматергическую передачу в мозге. Дилтиазем также усиливает обезболивающий эффект морфина в экспериментах на животных, не усиливая при этом угнетение дыхания и снижая развитие толерантности. Дилтиазем также применяется для лечения анальных трещин. Его можно принимать внутрь или наносить местно, что повышает эффективность. При местном применении его выпускают в виде крема на основе вазелина или флоджеля. Фложель лучше впитывает дилтиазем в пораженную область, чем вазелиновая основа. Он демонстрирует хорошие краткосрочные результаты.