Введение

Состояние стенки кишечника. Невоспаленные кишечные выпячивания.

Дивертикулез – это состояние, характеризующееся наличием множественных выпячиваний (дивертикулов) в толстой кишке, которые не воспалены. Это мешковидные выступы слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки через слабые места в мышечном слое ее стенки. Дивертикулярная болезнь развивается, когда дивертикулы воспаляются, что называется дивертикулитом. Дивертикулы обычно образуются в сигмовидной кишке, где часто повышено давление. В США чаще поражается левая сторона толстой кишки, а в Азии – правая. Дивертикулы редко встречаются у людей моложе 40 лет, но их частота увеличивается с возрастом. В Африке заболеваемость ниже.

Признаки и симптомы

Некоторые люди с дивертикулёзом жалуются на такие симптомы, как спазмы, вздутие живота, повышенное газообразование и нерегулярный стул. Однако неясно, вызваны ли эти симптомы самим дивертикулёзом или сопутствующим синдромом раздражённого кишечника. Было установлено, что дивертикулярная болезнь связана с повышенным риском рака ободочной кишки слева.

Кровотечение

Дивертикулярная болезнь может проявляться безболезненным кровотечением из прямой кишки, проявляющимся в виде ярко-красной крови в кале. Дивертикулярное кровотечение – наиболее частая причина острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, по оценкам, в 80% случаев оно прекращается самостоятельно и не требует специфического лечения.

Дивертикулит

Инфекция дивертикула может привести к дивертикулиту. Недавнее исследование показало, что это происходит лишь примерно в 4% случаев. Это противоречит общепринятому мнению о том, что у 10–25% людей с дивертикулозом впоследствии развивается дивертикулит. Могут возникать разрывы в толстой кишке, вызывающие кровотечение или перфорацию; возможна кишечная непроходимость (запор или диарея не исключают этой возможности); также возможны перитонит, образование абсцесса, ретроперитонеальный фиброз, сепсис и формирование свища. Редко может образоваться энтеролит. Инфекция дивертикула часто возникает из-за скопления каловых масс в дивертикуле. Дивертикулит определяется как дивертикулярная болезнь, сопровождающаяся признаками и симптомами воспаления дивертикулов. Клинические проявления острого дивертикулита включают постоянную боль в животе, локальную болезненность в левом нижнем квадранте живота, тошноту, рвоту, запор или диарею, лихорадку и лейкоцитоз. Большинство людей с дивертикулозом толстой кишки не подозревают об этом структурном изменении. При появлении симптомов у человека старше 40 лет важно обратиться за медицинской консультацией и исключить более серьезные заболевания, такие как рак толстой или прямой кишки.

Сегментальный колит, связанный с дивертикулозом

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом (SCAD), – это состояние, характеризующееся локализованным воспалением ободочной кишки между дивертикулами (междивертикулярной слизистой оболочкой) при сохранности отверстий дивертикулов. SCAD может вызывать боль в животе, особенно в левом нижнем квадранте, перемежающиеся кровотечения из прямой кишки и хроническую диарею.

Диета

Национальный институт здравоохранения США отмечает, что, хотя теория о низкой пищевой клетчатке как причине дивертикулёза является основной, она пока не подтверждена доказательствами.

Патофизиология

Точные механизмы образования дивертикулов неизвестны. У людей, не имеющих симптомов, они обычно обнаруживаются случайно при проведении других обследований. Хотя подробный сбор анамнеза часто достаточен для постановки диагноза дивертикулеза или дивертикулита, важно подтвердить диагноз и исключить другие заболевания (особенно рак толстой кишки) и осложнения.

Образование изображений

Барийная клизма уступает колоноскопии по качеству изображения и обычно выполняется только в тех случаях, когда у пациента имеются стриктуры или избыточно извитая сигмовидная кишка, затрудняющие или опасные для проведения колоноскопии. Колоноскопия позволит визуализировать дивертикул и исключить злокачественное новообразование. Колоноскопию следует проводить через 4–6 недель после острого эпизода. Контрастная КТ является методом выбора при острых эпизодах дивертикулита и при наличии осложнений. МРТ обеспечивает четкое изображение мягких тканей брюшной полости, однако ее стоимость часто превышает преимущества по сравнению с контрастной КТ или колоноскопией. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить признаки утолщения стенки кишки, илеуса, запора, обструкции тонкого кишечника или свободного газа при перфорации. Обзорной рентгенографии недостаточно для диагностики дивертикулярной болезни. Не существует лабораторного теста для диагностики дивертикулеза. Важно отметить, что барийная клизма и колоноскопия противопоказаны в острый период дивертикулита, поскольку барий может просочиться в брюшную полость, а колоноскопия может привести к перфорации стенки кишки.

Управление

У многих людей с дивертикулозом симптомы минимальны или отсутствуют, и им не требуется какое-либо специфическое лечение. Следует избегать стимуляторов перистальтики кишечника. Не рекомендуется использовать препараты, такие как некоторые очистители кишечника, вызывающие твердый стул, запоры и натуживание.

Диета

Чтобы предотвратить запор, рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки и прием добавок с клетчаткой. Американская диетическая ассоциация рекомендует употреблять 20–35 граммов в день. Пшеничные отруби, как было показано, снижают внутриколоновое давление. По данным Национального института диабета и заболеваний пищеварительной системы и почек США (NIDDK), такие продукты, как орехи, шелуха попкорна, семена подсолнечника, семена тыквы, семена тмина и семена кунжута, традиционно считались проблемными для людей с этим состоянием; однако, научных данных, подтверждающих эту гипотезу, не существует. Семена в помидорах, цуккини, огурцах, клубнике, малине и маковые семена, по мнению NIDDK, не считаются вредными.

Осложнения

Усложненный дивертикулез требует лечения возникшего осложнения. Эти осложнения часто объединяют под общим диагнозом дивертикулит и требуют квалифицированной медицинской помощи при инфекции, кровотечении и перфорации, что может включать интенсивную антибиотикотерапию, внутривенное введение жидкостей и хирургическое вмешательство. Осложнения чаще возникают у пациентов, принимающих НПВП или аспирин. Учитывая, что дивертикулез обычно развивается у пожилых людей, такие осложнения представляют собой серьезные события.

Эпидемиология

Распространенность дивертикулеза прогрессивно возрастает с возрастом. Примерно у 50% людей старше 60 лет и у 70% людей старше 80 лет диагностируется дивертикулез. Это заболевание широко распространено в США, Великобритании, Австралии и Канаде, и встречается редко в Азии и Африке.

История

Современный акцент на важности клетчатки в рационе питания начался с работ Томаса Л. Клива. Нейл Пейнтер и Адам Смит убедительно доказали, что недостаток пищевых волокон является причиной дивертикулярной болезни. Они утверждали, что мышцам толстой кишки необходимо сильно сокращаться для продвижения и выведения небольшого количества кала, характерного для диеты с низким содержанием клетчатки. Повышенное давление в сегментированном участке кишечника на протяжении многих лет приводило к образованию грыж в уязвимом месте, где кровеносные сосуды входят в стенку толстой кишки.

Экономика

Осложнения дивертикулеза приводят к значительной заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах; расходы на здравоохранение, связанные с этим заболеванием, оцениваются в 2,5 миллиарда долларов в год.