Введение

Рак возникает в области головы или шеи.

Рак головы и шеи развивается из тканей губы и полости рта (рта), гортани (глотки), слюнных желез, носа, пазух или кожи лица. Наиболее распространенные виды рака головы и шеи поражают губы, рот и гортань. В большинстве случаев рак головы и шеи вызван употреблением алкоголя или табака, включая бездымный табак, при этом растет число случаев, связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Диагноз подтверждается биопсией ткани. Это обусловлено тем, что орофарингеальный рак обычно проявляется в возрасте 40–60 лет, и вакцина против него – относительно новое средство профилактики. Массовый скрининг в общей популяции не представляется целесообразным, однако скрининг групп риска путем осмотра горла может быть полезен. По данным на 2017 год, рак головы и шеи составлял 5,3% от всех случаев рака в мире (без учета немеланомного рака кожи). Обычно диагноз ставится в возрасте от 55 до 65 лет.

Признаки и симптомы

Симптомы в основном включают незаживающую рану на лице или в полости рта, затруднение глотания или изменение голоса. У пациентов с развитой формой заболевания могут наблюдаться необычные кровотечения, боль в лице, онемение или отек, а также видимые уплотнения на шее или в полости рта. Рак головы и шеи часто начинается с доброкачественных признаков и симптомов, таких как увеличенный лимфатический узел на шее, охриплость голоса или прогрессирующее ухудшение кашля или боли в горле. В случае рака головы и шеи эти симптомы будут особенно стойкими и приобретут хронический характер. Может появиться уплотнение или незаживающая рана в горле или на шее. Может возникнуть затруднение или боль при глотании. Речь может стать затрудненной. Также может наблюдаться постоянная боль в ухе. Другие симптомы могут включать: уплотнение на губе, во рту или на деснах; незаживающие язвы или раны во рту; кровотечение из рта или онемение; неприятный запах изо рта; стойкие обесцвеченные участки во рту; боль в языке и невнятная речь, если рак поражает язык. Также могут возникать заложенность пазух носа, потеря веса, онемение или паралич лицевых мышц.

Рот

Плоскоклеточный рак часто встречается в различных областях рта, включая внутреннюю поверхность губ, язык, дно полости рта, десны и твердое нёбо. Рак полости рта тесно связан с употреблением табака, особенно жевательного или бездымного табака, а также с чрезмерным употреблением алкоголя. Рак этой области, в частности языка, чаще лечится хирургическим путем, чем другие злокачественные новообразования головы и шеи. Рак губ и полости рта – наиболее часто встречающиеся типы рака головы и шеи.

Назофаринкс

Рак носоглотки развивается в носоглотке – области, где носовые полости соединяются с евстахиевыми трубами и верхней частью глотки. Хотя некоторые раки носоглотки биологически схожи с распространенными плоскоклеточными раками головы и шеи (HNSCC), "малодифференцированная" карцинома носоглотки представляет собой лимфоэпителиому, которая отличается по эпидемиологии, биологии, клиническому течению и методам лечения и многими специалистами рассматривается как самостоятельное заболевание.

Горло

Большинство раков ротоглотки – это плоскоклеточные карциномы, которые начинаются в ротоглотке (горле), средней части горла, включающей мягкое нёбо, основание языка и миндалины. Плоскоклеточный рак миндалин более тесно связан с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), чем рак других областей головы и шеи. ВПЧ-положительный рак ротоглотки обычно имеет более благоприятный прогноз, чем ВПЧ-отрицательный рак, с на 54% более высокой выживаемостью, но это преимущество для рака, связанного с ВПЧ, относится только к ракам ротоглотки. Люди с ротоглоточной карциномой подвержены высокому риску развития второго первичного рака головы и шеи.

Гипофаринкс

Гипофаринкс включает пириформные синусы, заднюю стенку глотки и посткрикоидную область. Опухоли гипофаринга часто диагностируются на поздних стадиях и имеют наиболее неблагоприятный прогноз среди опухолей глотки. Они склонны к раннему метастазированию из-за обширной лимфатической сети вокруг гортани.

Гортани

Рак гортани начинается в гортани, или "голосовом аппарате", и является вторым по распространенности типом рака головы и шеи. Большинство опухолей слюнных желез отличаются от распространенных плоскоклеточных карцином головы и шеи по причинам возникновения, гистопатологии, клиническим проявлениям и методам лечения. К другим редким опухолям, возникающим в области головы и шеи, относятся тератомы, аденокарциномы, аденокистозные карциномы и мукоэпидермоидные карциномы. Меланомы и лимфомы верхних отделов дыхательно-пищеварительного тракта встречаются еще реже.

Алкоголь и табак

Примерно 75% случаев обусловлены употреблением алкоголя и табака. Акрилонитрил, по-видимому, косвенно вызывает повреждение ДНК, увеличивая окислительный стресс, что приводит к повышению уровня 8-оксо-2'-дезоксигуанозина (8-оксо dG) и формамидопиримидина в ДНК (см. рисунок). Как 8-оксо dG, так и формамидопиримидин являются мутагенными. ДНК-гликозилаза NEIL1 предотвращает мутагенез, вызванный 8-оксо dG, и удаляет формамидопиримидины из ДНК. Однако у курильщиков риск развития рака головы и шеи в течение жизни увеличивается в 5–25 раз по сравнению с общей популяцией. Риск развития рака головы и шеи у бывших курильщиков начинает приближаться к риску в общей популяции через 15 лет после прекращения курения. Бездымный табак является причиной рака полости рта и ротоглотки. Бездымный табак (включая продукты, в которых табак жуют) связан с повышенным риском развития рака головы и шеи; эта связь установлена как в Соединенных Штатах, так и в странах Восточной Азии. Курение сигар также является важным фактором риска развития рака полости рта. Использование электронных сигарет также может привести к развитию рака головы и шеи из-за содержащихся в них веществ, таких как пропиленгликоль, глицерин, нитрозамины и металлы, которые могут повреждать дыхательные пути. Витамин Е не был эффективен в предотвращении развития лейкоплакии – белых бляшек, являющихся предшественниками карциномы слизистых оболочек, у взрослых курильщиков. Другое исследование изучало комбинацию витамина Е и бета-каротина у курильщиков с раком ротоглотки на ранней стадии и выявило худший прогноз у принимавших витамин Е.

Бетель

Жевание бетеля связано с повышенным риском развития плоскоклеточного рака головы и шеи.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Присутствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или ларингеальной рефлюксной болезни также может быть важным фактором. Желудочная кислота, поднимающаяся по пищеводу, может повреждать его слизистую оболочку и повышать восприимчивость к раку гортани.

Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток

Люди после трансплантации гематопоэтических стволовых клеток (ГСКТ) имеют повышенный риск развития плоскоклеточного рака полости рта. Плоскоклеточный рак полости рта, развившийся после ГСКТ, может проявлять более агрессивное течение и иметь худший прогноз по сравнению с раком полости рта у пациентов, не перенесших ГСКТ. Считается, что это связано с постоянной, пожизненной иммуносупрессией и хроническим оральным синдромом "трансплантат против хозяина". Однако другие исследования не выявили связи между применением [чего-либо] и развитием плоскоклеточного рака полости рта или снижением его заболеваемости.

Диагноз

Обычно пациент обращается к врачу с жалобами на один или несколько из вышеперечисленных симптомов. Как правило, пациенту проводится биопсия с помощью иглы данного образования, и при наличии гистопатологических данных проводится коллегиальное обсуждение оптимальной стратегии лечения с участием врача-радиолога, хирурга-онколога и врача-химиотерапевта. В большинстве случаев (90%) рак головы и шеи имеет плоскоклеточное происхождение и называется "плоскоклеточным раком головы и шеи".

Плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточный рак — это рак, развивающийся из плоских клеток, типа эпителиальных клеток, встречающихся как в коже, так и в слизистых оболочках. Он составляет более 90% всех злокачественных новообразований головы и шеи.

Аденокарцинома

Аденокарцинома – это рак эпителиальной ткани с признаками, характерными для железистых клеток. Некоторые злокачественные новообразования головы и шеи являются аденокарциномами (кишечного или некишечного происхождения).

Профилактика

Избегание известных факторов риска (таких как курение и употребление алкоголя) – наиболее эффективный способ профилактики. Регулярные стоматологические осмотры могут выявить предраковые изменения в полости рта. После установления гистологического диагноза и определения распространенности опухоли, например, с помощью ПЭТ-КТ, выбор оптимального лечения конкретного рака зависит от множества факторов, включая локализацию опухоли, относительную токсичность различных методов лечения, сопутствующие заболевания, социальные и логистические обстоятельства, перенесенные ранее злокачественные новообразования и предпочтения пациента. Планирование лечения обычно требует комплексного подхода с участием специалистов-хирургов, медицинских онкологов и радиотерапевтов. Хирургическое удаление и лучевая терапия являются основными методами лечения большинства злокачественных новообразований головы и шеи и остаются стандартом лечения в большинстве случаев. При небольших первичных опухолях без регионарных метастазов (I или II стадии) применяется только широкое хирургическое иссечение или только радикальная лучевая терапия. При более распространенных первичных опухолях или наличии регионарных метастазов (III или IV стадии) обычно используются комбинированные схемы предоперационной или послеоперационной лучевой терапии с полным хирургическим удалением. В последнее время, в связи с признанием недостаточной эффективности традиционных показателей выживаемости и контроля заболевания, возрос акцент на применение различных индукционных или конкомитантных режимов химиотерапии.

Хирургические операции

Хирургия часто используется для лечения большинства типов рака головы и шеи. Обычно целью является полное удаление раковых клеток. Это может быть особенно сложной задачей, если рак расположен вблизи гортани, и может привести к потере речи. Хирургическое вмешательство также часто применяется для резекции (удаления) части или всех шейных лимфатических узлов с целью предотвращения дальнейшего распространения заболевания. Лазерная хирургия с использованием CO2 – это еще один метод лечения. Трансоральная лазерная микрохирургия позволяет хирургам удалять опухоли из голосового аппарата без внешних разрезов, а также обеспечивает доступ к опухолям, недоступным при роботизированной хирургии. В ходе операции хирург и патолог совместно оценивают достаточность иссечения ("статус краев резекции"), стремясь к минимизации объема удаленной или поврежденной здоровой ткани. Эта техника помогает сохранить максимально возможные функции речи и глотания после операции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – наиболее распространенная форма лечения. Существуют различные виды лучевой терапии, включая 3D-конформную лучевую терапию, лучевую терапию с модуляцией интенсивности, терапию пучком частиц и брахитерапию, которые часто используются при лечении рака головы и шеи. Большинство пациентов с раком головы и шеи, получающих лечение в Соединенных Штатах и Европе, лечатся с помощью лучевой терапии с модуляцией интенсивности, использующей фотоны высокой энергии. При более высоких дозах облучение головы и шеи может приводить к дисфункции щитовидной железы и дисфункции гипофизарной системы. Лучевая терапия при раке головы и шеи также может вызывать острые кожные реакции различной степени тяжести, которые можно лечить и купировать с помощью кремов для местного применения или специальных плёнок.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке горла обычно не используется для излечения рака как такового. Вместо этого она применяется для создания неблагоприятной среды для метастазов, чтобы предотвратить их распространение и прикрепление в других частях тела. Типичными химиотерапевтическими препаратами являются комбинация паклитаксела и карбоплатина. Цетуксимаб также используется в лечении рака горла. Химиотерапия на основе доцетаксела продемонстрировала высокую эффективность при местно-распространенном раке головы и шеи. Доцетаксель – единственный таксан, одобренный FDA для лечения рака головы и шеи в сочетании с цисплатином и фторурацилом для индукционной терапии неоперабельной, местно-распространенной плоскоклеточной карциномы головы и шеи. Хотя амифостин и не является химиотерапевтическим препаратом, его часто вводят внутривенно в клиниках химиотерапии перед сеансами лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT). Амифостин защищает десны и слюнные железы от воздействия радиации. Нет данных, подтверждающих необходимость рутинного применения эритропоэтина совместно с лучевой терапией.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия может быть многообещающим методом лечения дисплазии слизистых оболочек и небольших опухолей головы и шеи.

Целевая терапия

Согласно Национальному институту рака, таргетная терапия – это "вид лечения, использующий лекарственные препараты или другие вещества, такие как моноклональные антитела, для выявления и атаки на специфические раковые клетки, не повреждая здоровые клетки". К некоторым видам таргетной терапии, применяемым при плоскоклеточном раке головы и шеи, относятся цетуксимаб, бевацизумаб и эрлотиниб. Цетуксимаб используется для лечения пациентов с раком на поздних стадиях, которым не показана стандартная химиотерапия (цисплатин). Однако эффективность цетуксимаба все еще изучается исследователями. Гендицин – это генная терапия, использующая аденовирус для доставки гена-супрессора опухоли p53 в клетки. Он был одобрен в Китае в 2003 году для лечения плоскоклеточного рака головы и шеи. Описаны мутационные профили рака головы и шеи, ассоциированного с ВПЧ+, что дополнительно подтверждает, что это принципиально различные заболевания.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это вид лечения, который активирует иммунную систему для борьбы с раком. Один из видов иммунотерапии, блокада иммунных контрольных точек, связывается и блокирует ингибирующие сигналы на иммунных клетках, высвобождая их противораковую активность. В 2016 году FDA предоставило ускоренное одобрение пембролизумабу для лечения пациентов с рецидивирующей или метастатической плоскоклеточной карциномой головы и шеи (HNSCC) с прогрессированием заболевания на фоне или после химиотерапии, содержащей платину. Позднее в том же году FDA одобрило ниволумаб для лечения рецидивирующей или метастатической плоскоклеточной карциномы головы и шеи (HNSCC) с прогрессированием заболевания на фоне или после химиотерапии на основе платины. В 2019 году FDA одобрило пембролизумаб для терапии первой линии метастатической или нерезектабельной рецидивирующей плоскоклеточной карциномы головы и шеи (HNSCC).

Побочные эффекты лечения

В зависимости от используемого лечения у людей с раком головы и шеи могут возникать следующие симптомы и побочные эффекты терапии. Нет убедительных доказательств эффективности этих вмешательств или какого-либо конкретного типа психосоциальной программы, либо оптимальной продолжительности такой поддержки для пациентов с раком головы и шеи. Показатели излечения снижаются при местно-распространенных формах рака, при этом вероятность излечения обратно пропорциональна размеру опухоли и еще больше – степени поражения регионарных лимфатических узлов. Показано, что рак ротоглотки, ассоциированный с вирусом папилломы человека (ВПЧ), лучше отвечает на химиолучевую терапию и, как следствие, имеет более благоприятный прогноз по сравнению с раком головы и шеи, не связанным с ВПЧ.