Введение

Тип хирургического дренажа

Грудная трубка (также называемая дренажом грудной полости, грудным катетером, трубкой для торакостомии или межреберным дренажем) – это хирургический дренаж, который вводится через грудную стенку в плевральную полость или средостение. Установка трубки иногда является жизненно важной процедурой. Трубка может использоваться для удаления клинически нежелательных веществ, таких как воздух (пневмоторакс), избыточная жидкость (плевральный выпот или гидроторакс), кровь (гемоторакс), хилус (хилоторакс) или гной (эмпиема) из внутригрудной полости. Внутриплевральная грудная трубка также известна как дренаж Бюлау или межреберный катетер (МРК), и может быть тонкой, гибкой силиконовой трубкой (известной как дренаж типа "пигтейл") или более крупной, полужесткой, перфорированной пластиковой трубкой, которая часто оснащается клапаном одностороннего действия или водной заслонкой. Идея дренирования грудной полости впервые была предложена Гиппократом, который описал лечение эмпиемы путем разреза, прижигания и введения металлических трубок. Однако метод не получил широкого распространения до эпидемии гриппа 1918 года для эвакуации постпневмонической эмпиемы, впервые задокументированной доктором К. Поупом на 22-месячном ребенке. Использование грудных трубок в послеоперационном уходе за грудной клеткой было описано в 1922 году, и они регулярно использовались после торакотомии во время Второй мировой войны, хотя их рутинное применение при неотложной торакостомии после острой травмы началось только во время Корейской войны.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке дренажа в плевральную полость являются некупируемая коагулопатия и наличие диафрагмальной грыжи, а также гидроторакс при циррозе печени. Дополнительные противопоказания включают рубцовые спайки в плевральной полости.

Осложнения

Осложнения, которые иногда возникают при использовании грудных дренажей, включают в себя возможность закупорки, утечку воздуха, инфекцию, кровотечение, отек легких при повторном расправлении. Также возможно повреждение печени, селезенки или диафрагмы, если дренаж установлен позади (ниже) плевральной полости или расположен неправильно. Могут также произойти повреждения аорты грудной клетки и сердца. Частота осложнений при установке грудных дренажей пациентам с травмами, по оценкам, составляет около 19%. Частота осложнений варьируется, и другие оценки указывают на показатель, близкий к 40%.

Позиционные осложнения

Осложнения, возникающие после установки трубки на один день или более, включают в себя потенциальную закупорку трубки (обструкцию), утечку воздуха, перегиб или защемление в междолевой щели после расправления легкого. Закупорка дренажной трубки грудной клетки может привести к накоплению крови вокруг сердца и легких, что способствует развитию осложнений и повышает смертность. Утечка воздуха – распространенное осложнение после операций на грудной клетке, возникающее у 30–50% пациентов. Если дренажная трубка грудной клетки закупорена при наличии утечки воздуха, у пациента развивается пневмоторакс, что может быть опасным для жизни. В таких случаях цифровые системы дренажа грудной клетки обеспечивают информацию в режиме реального времени, непрерывно контролируя внутриплевральное давление и скорость утечки воздуха. Важно внимательно следить за закупоркой дренажной трубки грудной клетки у пациентов в раннем послеоперационном периоде. К незначительным осложнениям относятся подкожная гематома или серома, тревога, одышка и кашель (после удаления большого объема жидкости). В большинстве случаев боль, связанная с дренажной трубкой грудной клетки, проходит после ее удаления, однако хроническая боль, вызванная рубцеванием межреберного пространства вследствие установки трубки, встречается не редко. Подкожная эмфизема свидетельствует о повышенном давлении, вызванном не удаленным воздухом, часто вследствие закупорки дренажной трубки или недостаточного отрицательного давления. При наличии подкожной эмфиземы, скорее всего, дренажная трубка не функционирует, и следует рассмотреть вопрос о ее прочистке или установке дополнительной трубки для адекватного дренирования воздуха из легких.

Инфекции

Проблемы с поддержанием чистоты на объекте или со стерилизацией инструментов могут привести к инфекциям.

Осложнения при удалении

Существует также риск осложнений после удаления дренажной трубки из плевральной полости. Дренажные трубки обычно изготавливаются из прозрачного пластика, такого как ПВХ и мягкий силикон. Дренажные трубки выпускаются в различных размерах, измеряемых внешним диаметром от 6 Fr до 40 Fr. Как и большинство катетеров, дренажные трубки измеряются по французской шкале. Для взрослых обычно используются трубки размером от 20 Fr до 40 Fr (внешний диаметр 6,7–13,3 мм), а для детей – от 6 Fr до 26 Fr. Традиционные дренажные трубки имеют несколько дренажных отверстий в части трубки, находящейся внутри пациента, а также маркеры расстояния по всей длине трубки и радионепрозрачную полосу, обозначающую первое дренажное отверстие. Дренажная трубка имеет концевое отверстие (проксимальное, направленное к пациенту) и ряд боковых отверстий. Количество боковых отверстий обычно составляет 6 на большинстве дренажных трубок. Длина трубки с боковыми отверстиями является эффективной длиной дренажа (EDL). В дренажных трубках, предназначенных для детской кардиохирургии, EDL короче, обычно с 4 боковыми отверстиями. Дренажи канального типа, также известные как дренажи Блейка, представляют собой силиконовые дренажи, изготовленные из силикона, с открытыми продольными канавками, находящимися внутри пациента. Считается, что дренаж осуществляется за счет капиллярного действия, позволяющего жидкости перемещаться по открытым канавкам в закрытое поперечное сечение, которое удерживает жидкость и позволяет отсасывать ее через трубку. Хотя эти дренажные трубки дороже традиционных, теоретически они менее болезненны.

Дренажная система грудной клетки

Дренажная система грудной клетки обычно используется для сбора дренажа из грудной полости (воздух, кровь, жидкости). Чаще всего дренажные системы состоят из трех камер, основанных на принципе трехбутылочной системы. Первая камера предназначена для сбора жидкости, отводимой из грудной полости. Вторая камера выполняет функцию “водяного затвора”, действующего как односторонний клапан, который обеспечивает выход газов, но препятствует их повторному попаданию в грудную полость. Наличие пузырьков воздуха в камере с водяным затвором обычно наблюдается при кашле или выдохе пациента, однако их постоянное присутствие может указывать на утечку в плевральной полости или в системе, требующую критической оценки. Это также может свидетельствовать об утечке воздуха из легкого. Третья камера – это камера контроля вакуума. Высота уровня воды в этой камере регулирует отрицательное давление, создаваемое в системе. Легкое бурление в водяном столбе уменьшает испарение жидкости и указывает на то, что вакуум регулируется в соответствии с высотой водяного столба. Таким образом, увеличение вакуума от внешней сети не приводит к увеличению отрицательного давления в системе. Более современные дренажные системы исключают использование водяного затвора, заменяя его механическим обратным клапаном, а некоторые также оснащены механическим регулятором для контроля давления вакуума. Системы, использующие оба этих компонента, называют “сухими”, в то время как системы, сохраняющие водяной затвор, но использующие механический регулятор, называют “полусухими”. Системы, использующие водяной затвор и регулятор водяного столба, называют “мокрыми”. Сухие системы предпочтительнее, поскольку опрокидывание мокрых систем может привести к разливу жидкости и ее смешиванию с кровью, что требует полной замены системы. Новейшие системы отличаются меньшими размерами и большей мобильностью, что позволяет при необходимости выписывать пациента домой с установленным дренажем. В последнее время появились цифровые или электронные системы дренажа грудной клетки. В них используется встроенный мотор в качестве источника вакуума, а также интегрированный контейнер для контроля вакуума и водяной затвор. Эти системы осуществляют мониторинг состояния пациента и подают сигнал тревоги при выходе измеряемых параметров за пределы допустимого диапазона. Благодаря цифровому управлению отрицательным давлением, система способна объективно количественно оценить наличие утечки в плевральной полости или в системе. Цифровые системы дренажа позволяют врачам начинать раннюю мобилизацию пациентов, даже при непрерывном отведении жидкости, что затруднительно при использовании традиционной системы с водяным затвором под вакуумом. Применение таких систем также может способствовать снижению частоты осложнений.

Торакостомия

Его можно ввести в область, описываемую как "зона безопасности", которая ограничена латеральным краем большой грудной мышцы, горизонтальной линией ниже подмышечной впадины, передним краем широчайшей мышцы спины и горизонтальной линией выше соска. Это соответствует введению трубки в пятое межреберное пространство, немного спереди от средней подмышечной линии. Обычно дренажные трубки в грудную полость устанавливают под местной анестезией. Кожу в области введения сначала очищают антисептическим раствором, например, йодом, а затем накладывают стерильные простыни. Местный анестетик вводят в кожу и под мышцу, и после обезболивания делают небольшой разрез кожи и создают проход через кожу и мышцу в грудную полость. Трубка вводится через этот проход. При необходимости пациентам могут быть назначены дополнительные анальгетики для проведения процедуры. После установки трубка фиксируется швами к коже, чтобы предотвратить ее смещение, и на область накладывается повязка. После установки дренажа выполняется рентгенография грудной клетки для контроля положения дренажа. Трубка остается установленной до тех пор, пока удаляется воздух или жидкость, или существует риск их скопления. Дренажные трубки в грудную полость также можно установить с помощью троакара – заостренного металлического стержня, используемого для направления трубки через грудную стенку. Этот метод менее распространен из-за повышенного риска ятрогенного повреждения легкого. Описана установка с использованием техники Сельдингера, при которой тупой проводник вводится через иглу (по которой затем вводится дренажная трубка). Необходимы протоколы для поддержания проходимости дренажной трубки путем предотвращения ее закупорки.

Послеоперационный дренаж

Метод установки послеоперационного дренажа (например, при кардиохирургических вмешательствах) отличается от метода, используемого в экстренных ситуациях. По завершении операций на открытом сердце грудные дренажи устанавливаются через отдельные проколы, как правило, в нижней части разреза стернотомии. В некоторых случаях для эвакуации содержимого средостения, перикарда и плевральной полости могут использоваться несколько дренажей. Дренажные отверстия располагаются внутри тела пациента, а грудная трубка выводится через прокол. После установки трубка фиксируется швами к коже для предотвращения смещения. Затем грудная трубка соединяется с дренажной системой с помощью дополнительных трубок и соединителей и подключается к источнику вакуумного отсоса, обычно регулируемому до 20 см водного столба.

Управление

Грудные дренажи должны быть свободны от зависающих петель, перегибов и обструкций, которые могут препятствовать дренированию. Как правило, грудные дренажи не зажимают, за исключением случаев установки, удаления или диагностики утечки воздуха. Закупорка грудного дренажа кровяными сгустками или фибринозным материалом – частое явление. В случае возникновения этого, это может привести к накоплению крови вокруг сердца или легких, что может вызвать такие осложнения, как гематома, требующая дренирования, выпот, эмпиема или, в долгосрочной перспективе, фиброторакс. Поэтому крайне важно поддерживать проходимость грудного дренажа. Ручные манипуляции, часто называемые «выжиманием», «опустошением», «складыванием веером» или «простукиванием», обычно выполняются для устранения обструкций грудного дренажа. Однако эти методы вызывают споры. Нет убедительных доказательств того, что какой-либо из этих методов более эффективен, чем другие, и ни один из них не показал улучшения дренажа грудного дренажа. Более того, манипуляции с грудным дренажем могут увеличить отрицательное давление, что может быть вредным и болезненным для пациента. Один из вариантов – активная очистка грудного дренажа без нарушения стерильного поля. Согласно консенсусу нескольких экспертов в области кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии в 2019 году, в рекомендациях ERAS по периоперативному ведению пациентов рекомендуется активная очистка грудных дренажей для предотвращения задержки крови и других осложнений. Не следует применять кустарные методы, такие как открытая очистка грудного дренажа, которая включает в себя нарушение стерильного барьера между грудным дренажем и трубкой дренажной системы для отсасывания содержимого. Грудной дренаж может быть удален только при стабильном состоянии пациента, полной аэрации легких, подтвержденной рентгенографией грудной клетки, дренаже менее 200 мл в сутки и отсутствии утечки воздуха в плевральную полость легких.

Место размещения

В декабре 2018 года в Европейском респираторном журнале были опубликованы письма, предполагающие, что более оптимальное положение дренажной трубки в грудной клетке может улучшить подвижность пациентов и результаты их лечения.