Гонконгская пандемия гриппа 1968–1969 гг.

Введение

Гонконгский грипп, также известный как пандемия гриппа 1968–1969 годов, — это пандемия гриппа, произошедшая в 1968 и 1969 годах, унесшая жизни от одного до четырех миллионов человек во всем мире. Она входит в число самых смертоносных пандемий в истории и была вызвана штаммом H3N2 вируса гриппа А. Вирус произошел от штамма H2N2 (вызвавшего пандемию азиатского гриппа в 1957–1958 годах) в результате антигенного сдвига — генетического процесса, при котором происходит перекомбинация генов различных подтипов с образованием нового вируса.

Происхождение и вспышка в Гонконге и Китае

Первый зарегистрированный случай вспышки появился 13 июля 1968 года в британском Гонконге. Предполагается, что вспышка началась на материковом Китае, прежде чем распространилась на Гонконг; 11 июля, до того как вспышка в колонии была впервые отмечена, гонконгская газета Ming Pao сообщила о вспышке респираторного заболевания в провинции Гуандун, а на следующий день The Times опубликовала аналогичный отчет об эпидемии в юго-восточном Китае. Позже сообщалось, что грипп распространился из центральных провинций Сычуань, Ганьсу, Шаньси и Шэньси, которые пережили эпидемии весной. Данные были очень ограниченными из-за Культурной революции, но ретроспективный анализ активности гриппа в период с 1968 по 1992 год показывает, что инфекция гриппом была наиболее серьезной в 1968 году, что указывает на то, что большинство районов Китая были затронуты в то время. Однако в то время они не считались полностью новым подтипом гриппа А, а лишь вариантом старых штаммов. Тем не менее, 16 августа Всемирная организация здравоохранения предупредила о возможном распространении вируса по всему миру, в Малайзии, и к концу месяца эпидемия развернулась в Республике Вьетнам. Первые известные случаи гриппа в Соединенном Королевстве были выявлены в начале августа у младенца и ее матери в Лондоне, без истории путешествий или известных контактов с лицами, прибывшими с Дальнего Востока. Вскоре последовали единичные случаи, но только в сентябре начались более крупные вспышки в школах. В сентябре 1968 года грипп достиг Индии, северной Австралии, Таиланда и Европы. В том же месяце вирус проник в Соединенные Штаты и был занесен войсками, возвращающимися из Вьетнама, но широкого распространения в стране не получил до декабря 1968 года. Во второй неделе сентября в Тегеране состоялся Восьмой международный конгресс по тропической медицине и малярии, в котором приняли участие почти 2000 участников из 92 стран, включая страны Юго-Восточной Азии, где свирепствовал грипп. Вскоре среди участников вспыхнула эпидемия гриппа, поразившая по меньшей мере треть из них. Конгресс, по всей видимости, стал источником более широкой вспышки в столице, которая затем быстро распространилась по всему Ирану. В СССР первые случаи гриппа начали появляться в середине декабря. К 1969 году он достиг Африки и Южной Америки. Развитие пандемии поначалу напоминало пандемию 1957 года, которая распространялась беспрепятственно весной и летом и стала по-настоящему мировой к октябрю, когда почти во всех странах наблюдалась первая или даже вторая волна. Однако эти два опыта в конечном итоге разошлись через несколько месяцев после первоначальных вспышек. В 1968 году во многих странах (например, в Великобритании, Японии) не сразу начались вспышки, несмотря на неоднократные заносы вируса в течение августа и сентября. Кроме того, после сентября было мало свидетельств дальнейшего распространения в новых районах, несмотря на аналогичный импорт вируса в эти районы. Эпидемии все же развивались в зимние месяцы, но они часто были легкими (особенно по сравнению с ситуацией в США). Название "Гонконгский грипп" не использовалось в колонии, где пресса окрестила его "гриппом-убийцей" после первых нескольких смертей. Китай, конечно, не избежал ассоциаций с новым вирусом, о чем свидетельствует название "грипп Мао". Уже тогда предполагалось, что вирус произошел из "Красного Китая". Помимо этих названий, вирус также часто называли "азиатским гриппом", поскольку он еще не считался полностью отличным подтипом от ранее циркулировавшего гриппа А. Мировые смертельные случаи от вируса достигли пика в декабре 1968 и январе 1969 года, когда предупреждения органов здравоохранения и описания вируса были широко опубликованы в научных и медицинских журналах. В таких изолированных странах, как Албания, первые случаи гриппа были зарегистрированы в декабре 1969 года, а пик заболеваемости пришелся на первые месяцы 1970 года. В Берлине из-за чрезмерного количества смертей трупы хранили в тоннелях метро, а в Западной Германии мусорщики хоронили умерших из-за нехватки похоронных работников. В общей сложности в Восточной и Западной Германии было зарегистрировано около 60 000 смертей. В некоторых районах Франции половина рабочей силы была прикована к постели, а производство сильно пострадало из-за прогулов. Почтовая и железнодорожная службы Великобритании также были серьезно нарушены.

The first recorded instance of the outbreak appeared on 13 July 1968 in British Hong Kong. It has been speculated that the outbreak began in mainland China before it spread to Hong Kong; On 11 July, before the outbreak in the colony was first noted, the Hong Kong newspaper Ming Pao reported an outbreak of respiratory illness in Guangdong Province, and the next day, The Times issued a similar report of an epidemic in southeastern China. Later reporting suggested that the flu had spread from the central provinces of Sichuan, Gansu, Shaanxi, and Shanxi, which had experienced epidemics in the spring. The reported data were very limited due to the Cultural Revolution, but retrospective analysis of flu activity between 1968 and 1992 shows that flu infection was the most serious in 1968, implying that most areas in China were affected at the time. However, they were not at the time considered to be an entirely new subtype of influenza A, only a variant of older strains. Nevertheless, the World Health Organization warned of potential worldwide spread of the virus on 16 August. and Malaysia, and, before the end of the month, an epidemic was underway in the Republic of Vietnam. The first known cases of the flu in the United Kingdom were identified in early August in an infant and her mother in London with no history of travel or known contact with anyone with a history of travel from the Far East. More isolated cases soon followed, but it was not until September that larger outbreaks began occurring in school settings. In September 1968, the flu reached India, northern Australia, Thailand, and Europe. The same month, the virus entered the United States and was carried by troops returning from the Vietnam War, but it did not become widespread in the country until December 1968. During the second week of September, nearly 2000 participants from 92 countries, including some in southeast Asia where the flu was epidemic, met in Tehran for the Eighth International Congresses on Tropical Medicine and Malaria. An outbreak of influenza soon erupted among the participants, afflicting at least a third of them. The convention was the apparent origin of a broader outbreak within the capital city, which thereafter spread rapidly throughout Iran. In the USSR, the first cases of the flu began to appear in mid December. It reached Africa and South America by 1969. The development of the pandemic at first resembled that of the 1957 pandemic, which had spread unencumbered throughout the spring and summer and had become truly worldwide by October, by which point nearly all countries were experiencing their first or even second wave. However, the two experiences eventually diverged within a couple of months after their initial outbreaks. In 1968, many countries (e. g., the UK, Japan) did not immediately see outbreaks despite repeated introductions of the virus throughout August and September. Additionally, after September, there was little evidence of continued spread in new areas, despite similar importations of the virus into those areas. Epidemics did eventually develop during the winter months, but these were often mild (especially when compared to the US experience). The name "Hong Kong flu" was not used within the colony, where the press dubbed it the "killer flu" after the first several deaths. China certainly did not escape associations with the new virus, however, as the name "Mao flu" suggests. It was speculated even at the time that the virus had originated from "Red China". In addition to these names, the virus was also often referred to as "Asian flu" or "Asiatic flu", as it was not yet considered an entirely different subtype from the previously circulating influenza A. Worldwide deaths from the virus peaked in December 1968 and January 1969, when public health warnings and virus descriptions had been widely issued in the scientific and medical journals. Isolated countries like Albania reported the first cases of the flu in December 1969, reaching a peak in infections in the first months of the year 1970. In Berlin, the excessive number of deaths led to corpses being stored in subway tunnels, and in West Germany, garbage collectors had to bury the dead because of a lack of undertakers. In total, East and West Germany registered 60,000 estimated deaths. In some areas of France, half of the workforce was bedridden, and manufacturing suffered large disruptions because of absenteeism. The UK postal and rail services were also severely disrupted.

Соединенные Штаты

После крупной эпидемии H2N2 в течение сезона гриппа 1967–1968 годов, которая привела к вспышкам во всех штатах, кроме четырех, Центр по контролю и профилактике заболеваний (ранее Центр инфекционных заболеваний) в июне 1968 года прогнозировал незначительную или отсутствующую активность в 1968–1969 годах. Вакцины для предстоящего сезона должны были включать циркулирующие в то время штаммы сезонного гриппа, а рекомендации CDC по их применению в основном распространялись на людей старшего возраста (старше 45 лет) и страдающих хроническими заболеваниями. После вспышки в Гонконге и установления того, что она вызвана новым вариантом гриппа, 4 сентября CDC пересмотрел свой прогноз на сезон 1968–1969 годов. Теперь более вероятной стала масштабная вспышка по всей стране. CDC повторил с большей настойчивостью рекомендацию о том, чтобы имеющиеся вакцины предназначались только для групп с самым высоким риском, и рекомендовал вакцинировать или ревакцинировать эту группу, как только станет доступна моновалентная вакцина, специфичная для нового варианта. Первые случаи заболевания были зарегистрированы в Атланте 2 сентября. Первым был майор корпуса морской пехоты, вернувшийся из Вьетнама.

Единичные случаи, в основном у недавно вернувшихся с Дальнего Востока, привели к распространению вируса по стране в течение сентября. Первые вспышки среди гражданского населения произошли в конце сентября и в октябре, а активность значительно возросла в ноябре, затронув 21 штат к Дню благодарения. Ассоциация больниц Большого Нью-Йорка сообщила об отсутствии на работе 15–20% персонала и призвала своих членов ввести ограничения на посещения для защиты пациентов. Во многих штатах учебные заведения отпустили учащихся на каникулы раньше срока. В Нью-Йорке и других регионах в середине декабря снизились объемы праздничных продаж, что розничные торговцы связывали с эпидемией гриппа (хотя инфляция также могла сыграть свою роль). Высокий уровень производственного простоя также негативно сказался на экономической активности. Однако не было установлено, был ли новый вариант причиной его болезни. Он вернулся в Белый дом 22 декабря. Сообщалось, что вице-президент Хамфри также заболел гриппом в тот день, когда стало известно о состоянии здоровья Джонсона. 23 декабря стало известно, что избранный президент Никсон заболел гриппом на свадьбе своей дочери накануне. Позже Никсон утверждал, что "свадьба вылечила грипп". Пик активности гриппа в большинстве штатов, вероятно, пришелся на вторую половину декабря или начало января, но точную неделю определить было невозможно из-за праздничного сезона. Активность снизилась в течение января. Избыточная смертность от пневмонии и гриппа превысила эпидемический порог в первую неделю декабря и быстро возросла в течение следующего месяца, достигнув пика в первой половине января. Для возвращения смертности к нормальному уровню потребовалось до конца марта. Второй волны в этом сезоне не было. Учитывая широко распространенные эпидемические уровни активности гриппа А в 1968–1969 годах, в июне 1969 года CDC прогнозировал лишь "спорадические случаи" гриппа А в сезоне 1969–1970 годов. Активность гриппа действительно была ниже, чем в предыдущий сезон, но "значительно выше", чем ожидалось. В следующем сезоне грипп затронул 48 штатов, но был широко распространен только в шести, по сравнению с 44 из 50 штатов, в которых активность была зарегистрирована в 1968–1969 годах. В октябре 1969 года CDC совместно с Университетом Эмори и ВОЗ организовали в Атланте международную конференцию по новому гриппу. Был обсужден широкий круг вопросов, включая происхождение и пути распространения пандемии, опыт отдельных стран и эффективные меры контроля, такие как вакцинация.

Isolated cases, mostly in those recently returning from the Far East, seeded the virus across the country throughout September. The first outbreaks in the civilian population occurred in late September and in October, and activity increased markedly throughout November, affecting 21 states by Thanksgiving. The Greater New York Hospital Association reported absenteeism of 15 to 20% among staff and urged its members to impose visitor restrictions to safeguard patients. Institutions in many states dismissed their students early for the holidays. In New York and many other areas, holiday sales suffered mid December, which affected retailers blamed on the flu epidemic (though inflation could have contributed to this as well). Economic activity was also hampered by high levels of industrial absenteeism. but whether the new variant was the cause of his illness was not made clear. He returned to the White House on 22 December. Vice President Humphrey was also reported to be ailing from the flu on the day Johnson's condition was revealed. On 23 December, it was reported that President elect Nixon had been ill with the flu at his daughter's wedding the day before. Nixon later claimed that "the wedding cured the flu." Peak influenza activity for most states most likely occurred in the latter half of December or early January, but the exact week was impossible to determine due to the holiday season. Activity declined throughout January. Excess pneumonia influenza mortality passed the epidemic threshold during the first week of December and increased rapidly over the next month, peaking in the first half of January. It took until late March for mortality to return to normal levels. There was no second wave during this season. Given the widespread epidemic levels of influenza A activity in 1968–1969, the CDC in June 1969 predicted little more than "sporadic cases" of influenza A in the 1969–1970 season. Influenza activity was indeed less than the preceding season, but there was "considerably more" than expected. The flu affected 48 states the following season but was widespread in only six, compared to 44 out of the 50 states in which activity was reported in 1968–1969. In October 1969, the CDC, alongside Emory University, collaborated with the WHO to host an international conference on the novel influenza in Atlanta. A wide range of topics was discussed, including the origin and path of the pandemic, the experiences of individual countries, and effective control measures, such as vaccination.

Вакцина

Как только была признана степень антигенной изменчивости вируса, стало очевидно, что для защиты от него потребуется новая вакцина. Первые культуры вируса были предоставлены производителям в августе Отделом биологических препаратов Национальных институтов здоровья для предварительного изучения. Штамм, выделенный в Японии, был отправлен в США и, продемонстрировав больший потенциал для производства вакцины, был передан производителям 9 сентября. В 1968 году американский микробиолог Морис Хиллеман возглавлял программы исследований вирусов и вакцинации в фармацевтической компании Merck & Co., одном из лицензированных производителей вакцин в США. Хиллеман, будучи директором Департамента респираторных заболеваний в Армейской медицинской школе (ныне Институт исследований армии Уолтера Рида), предвидел пандемию 1957 года и инициировал производство вакцины в то время. 15 ноября, через 66 дней после того, как производственный штамм стал доступен, была выпущена первая партия из 110 000 доз вакцины, большая часть которой поступила в Вооруженные силы. Президент Джонсон получил "два типа" вакцины перед заболеванием гриппом в декабре. Однако, по оценкам, "значительно больший" процент рекомендованной приоритетной группы – пожилых и лиц с хроническими заболеваниями – получил пандемическую вакцину, чем в 1957 году. После эпидемии в США остатки вакцины были предоставлены для использования в южном полушарии и некоторых частях Европы, где основная вспышка еще не произошла. Тот же японский штамм, использованный для производства вакцины в США, был немедленно отправлен семи производителям в Японии. Вскоре было решено, что будет произведена двухвалентная вакцина, состоящая из двух компонентов нового варианта и одного компонента гриппа B, в отличие от использования моновалентной вакцины в США. Также была поставлена задача произвести достаточно вакцины для иммунизации около 12 миллионов человек к концу октября, надеясь, по крайней мере, вакцинировать детей для защиты от развития эпидемии из школ. После некоторой задержки кампания массовой вакцинации была почти завершена к концу года. В Дании отдел гриппа в государственной организации Statens Serum Institut произвел около 200 000 доз пандемической вакцины зимой 1968–1969 годов, используя штамм, выделенный в Стокгольме. Особых трудностей в производстве не возникло, но выход был низким. Миллионы доз вакцины были доступны в Южной Африке до начала эпидемии в конце марта 1969 года, что позволило провести "ограниченные исследования" ее эффективности. К январю 1969 года производство вакцины в Австралии началось в Commonwealth Serum Laboratories (CSL), которые в то время были отделом федерального правительства. Трехвалентная пандемическая вакцина, состоящая из двух штаммов гриппа А и штамма В, ожидалась к выпуску в начале марта перед зимним сезоном гриппа. Вакцинация состояла из двух доз с интервалом в четыре недели. Представитель лабораторий описал новый вирус как "самый сильный грипп, который у нас был" и назвал эпидемию в том году "почти неизбежной". В связи с ситуацией, Федерация пенсионеров Австралии в начале января написала министру здравоохранения Джиму Форбсу, "требуя", чтобы вакцина была предоставлена пенсионерам бесплатно. В отличие от более смелых прогнозов CSL, Форбс описал вспышку этой зимой как "возможную", но не считал, что она будет "обязательно серьезной или масштабной". Пока Министерство здравоохранения рассматривало вопрос о распределении пандемической вакцины в Австралии, правительство экспортировало 1 миллион доз своей вакцины в Великобританию, которая уже находилась на пике эпидемии. В начале февраля в Мельбурне собрался эпидемиологический комитет Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии, чтобы обсудить угрозу гриппа и наилучшее использование вакцины предстоящей зимой. "Серьезная эпидемия" считалась "наиболее вероятным" сценарием, и Форбсу было рекомендовано обеспечить бесплатную иммунизацию пожилых людей, детей и беременных женщин. Однако совет рекомендовал не проводить массовую кампанию вакцинации, ссылаясь на результаты своего исследования, которое показало ненадежную защиту от инфекции существующими вакцинами, и считал неразумным вакцинировать здоровых людей, в то время как ограниченные запасы можно было бы лучше использовать для смягчения тяжелых последствий в группах риска. В последний день февраля Консультативный комитет по фармацевтическим льготам собрался для рассмотрения вопроса о предоставлении пандемической вакцины в качестве фармацевтической льготы для пенсионеров. Вакцинация против гриппа была рекомендована с 1 марта, но проблемы с доступностью вакцины вскоре стали очевидны в течение месяца. В ответ на запрос представителя Гордона Скоулза из Виктории, который получил жалобы от фармацевтов, не имеющих возможности приобрести вакцину, Форбс уточнил, что в первую очередь будут удовлетворены крупные заказы от крупных учреждений. Он передал ожидания директора CSL о том, что текущая ситуация разрешится, как только в начале апреля станут доступны однодозовые препараты. Позже в этом месяце представитель Чарльз Джонс из Ньюкасла спросил Форбса, почему заказ его родного города не был выполнен. Форбс сообщил об экспорте 1 миллиона доз в Великобританию ранее в этом году, но заверил, что это "не задержало и ни в коем случае не помешало" способности Commonwealth Serum Laboratories выполнять австралийские заказы и что запасов хватит для удовлетворения ожидаемого спроса. Несмотря на эти заверения Форбса, генеральный директор Министерства здравоохранения Уильям Рефшог 9 апреля отправил письмо всем врачам страны с просьбой не вакцинировать здоровых людей до тех пор, пока не будут привиты группы риска в обществе. Форбс сообщил о встрече с комиссией Commonwealth Serum Laboratories для обсуждения способов ускорения распространения вакцины. Через два дня директор CSL У. Р. Лейн отверг критику ситуации с поставками со стороны отделения Австралийской медицинской ассоциации в Новом Южном Уэльсе как "полную чушь". Противореча более активному маркетингу лабораторий ранее в этом году, он преуменьшил вероятность серьезной эпидемии, но поделился ожиданием распространения 4 миллионов доз к концу мая, что в восемь раз превышает средний годовой объем распространения 500 000 доз вакцины. 22 апреля Форбс дал показания в Палате представителей относительно ситуации с вакциной. Он сообщил, что с февраля было произведено 2,5 миллиона доз. На вопрос представителя Тео Николлса из Южной Австралии о рассмотрении вопроса об импорте вакцины для облегчения текущего дефицита, Форбс отметил, что страна уже импортировала доступные 150 000 доз. Он посетовал на недавнее подвержение CSL "значительному количеству оскорблений" в связи с "временным дефицитом" по всей стране, повторив сравнение между текущими усилиями по производству и средним годовым объемом распространения всего 500 000 доз. В тот же день Н. Ф. Кейт, президент отделения Гильдии фармацевтов Виктории, призвал CSL объяснить общественности ситуацию с поставками вакцины, которая оказывала давление на фармацевтов из-за нехватки вакцин. 25 апреля было сообщено, что Министерство здравоохранения переимпортировало оставшуюся вакцину из заказа в 1 миллион доз, который правительство экспортировало в Великобританию в январе. После отправки в Великобританию, упаковки там и последующей отправки обратно в Австралию, она продавалась врачам с наценкой почти в 50 процентов. Врачи раскритиковали Министерство и CSL за плохое планирование поставок вакцины и решение об экспорте вакцины в Великобританию, когда страна уже достигла пика сезона гриппа. Они также возложили вину за дефицит на чрезмерную реакцию общественности, вызванную заявлениями CSL и должностных лиц здравоохранения. Они также отрицали какую-либо причастность к коммерческим продажам вакцины в ответ на сообщения о наценках при повторном импорте…

It became apparent once the extent of antigenic variation in the virus was recognized that a new vaccine would be needed to protect against it. The first cultures of the virus were provided to manufacturers in August by the Division of Biologics of the National Institutes of Health for preliminary study. A strain isolated in Japan was sent to the US and, after showing greater potential for vaccine production, was given to manufacturers on 9 September. In 1968, American microbiologist Maurice Hilleman was head of the virus and vaccination research programs at the pharmaceutical firm Merck & Co., one of the licensed vaccine manufacturers in the US. Hilleman, as the director of the Department of Respiratory Diseases at the Army Medical School (now the Walter Reed Army Institute of Research), had foreseen the 1957 pandemic and kickstarted vaccine production then. On 15 November, 66 days after the production strain became available, the first batch of 110,000 doses of vaccine was released, most of which went to the Armed Forces. President Johnson received "two types" of vaccine prior to his bout of flu in December, However, it was estimated that a "considerably higher" proportion of the recommended priority group of older and chronically ill persons received the pandemic vaccine than in 1957. Following the epidemic in the US, leftover vaccine was made available for the southern hemisphere and parts of Europe where the main outbreak had not yet happened. The same Japanese strain used for vaccine production in the US was immediately sent out to the seven manufacturing firms in Japan. It was soon decided a bivalent vaccine consisting of two parts the new variant and one part influenza B would be produced, in contrast to the US's use of monovalent vaccine. The objective was also set that enough vaccine to immunize about 12 million people would be produced by the end of October, with the hope of at least vaccinating children to guard against an epidemic developing out of schools. After some delay, the mass vaccination campaign was nearly completed before the end of the year. In Denmark, the influenza department at the governmental Statens Serum Institut produced about 200,000 doses of pandemic vaccine during the winter of 1968–1969, incorporating a strain isolated in Stockholm. There were no particular difficulties in production, but yield was poor. Millions of doses of vaccine were available in South Africa before its epidemic began at the end of March 1969, which afforded the opportunity to perform "limited studies" of its effectiveness. By January 1969, vaccine production in Australia was underway at the Commonwealth Serum Laboratories (CSL), then a department of the federal government. The trivalent pandemic vaccine, composed of two influenza A strains and a B strain, was anticipated for release in early March ahead of the winter flu season. The inoculation consisted of a two dose series, each given four weeks apart. A spokesman for the laboratories described the new virus as "the worst flu we have had" and called an epidemic that year "almost certain". In light of the situation, the Australian Pensioners Federation in early January wrote to Minister for Health Jim Forbes "demanding" that the vaccine be given free of charge to pensioners. In contrast to CSL's bolder predictions, Forbes described an outbreak that winter as "possible" but did not think it would "necessarily be serious or extensive". While the Department of Health reviewed the question of pandemic vaccine allocation in Australia, the government exported 1 million doses of its vaccine to Britain, already at the peak of its epidemic. In early February, the epidemiology committee of Australia's National Health and Medical Research Council met in Melbourne to discuss the influenza threat and the best use of vaccine the coming winter. A "serious epidemic" was considered the "strongest possibility", and it was recommended to Forbes that older people, children, and pregnant women receive free immunization against the flu. However, the council advised against a mass vaccination campaign, citing the findings of its study which showed the unreliable protection against infection of the present vaccines, and considered it unwise to vaccinate healthy people while the limited supply could be better used to mitigate severe outcomes in at risk groups. On the last day of February, the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee met to consider the question of making the pandemic vaccine a pharmaceutical benefit for pensioners. Vaccination against the flu was recommended beginning 1 March, but issues surrounding availability of vaccine soon became apparent throughout the month. In response to Representative Gordon Scholes of Victoria, who had heard complaints from chemists unable to acquire vaccine, Forbes clarified that bulk orders from larger establishments would be met first. He relayed the expectation of the director of CSL that the present situation would be met once quantities of single doses became available in early April. Representative Charles Jones of Newcastle later in the month questioned Forbes why his home city's order had not been filled. Forbes revealed the export of 1 million doses to Britain earlier in the year but assured that the order "did not delay, or in any way hinder, [the Commonwealth Serum Laboratories'] capacity to fill Australian orders" and that there would be enough supply to meet expected demand. Despite these assurances from Forbes, the Director General of the Department of Health William Refshauge sent a letter on 9 April to all doctors in the country asking them not to vaccinate healthy people until at risk groups in the community have been inoculated. Forbes reported meeting with the Commonwealth Serum Laboratories commission to discuss how to speed up distribution of vaccine. Two days later, the director of CSL, W. R. Lane, dismissed criticism of the supply situation from the New South Wales branch of the Australian Medical Association as "a lot of nonsense". Contradicting the laboratories' more forceful marketing earlier in the year, he downplayed the likelihood of a serious epidemic but shared the expectation of 4 million doses distributed by the end of May, eight times as much as the average annual total distribution of 500,000 vaccine doses. On 22 April, Forbes testified in the House of Representatives regarding the vaccine situation. He reported 2.5 million doses had been produced by this time since February. When asked by Representative Theo Nicholls of South Australia to consider importing vaccine to alleviate the present shortage, Forbes noted that the country had already imported the 150,000 doses available. He lamented CSL's recent subjection to a "good deal of abuse" regarding the "temporary shortages" around the country, repeating the comparison between the present production effort and the country's average annual distribution of only 500,000 doses. That same day, N. F. Keith, president of the Victorian branch of the Pharmacy Guild, called on CSL to explain the situation surrounding vaccine supply to the public, which was putting pressure on chemists due to the lack of vaccines. On 25 April, it was reported that the Department of Health had reimported the remaining vaccine from the order of 1 million that the government had exported to Britain in January. After being sent to Britain, packaged there, and then sent back to Australia, it was sold to doctors at a markup of nearly 50 percent. Doctors criticized the Department and CSL's poor planning with respect to vaccine supply and the decision to export vaccine to Britain when it had already reached the peak of its flu season. They also blamed the shortage on an overreaction by the public, a response which they considered largely due to public statements made by CSL and health officials. It also denied any involvement in the commercial sales of vaccine, in response to reporting on price markups on the reimported vaccine, saying that all it did was authorize the reimportation and list the product as a pharmaceutical benefit. The government itself was paying the same for the reimported vaccine as it was for that being distributed by CSL. It was during this period that the city of Coonoor, in India, experienced a "fairly extensive" outbreak, in July 1971. Samples of the virus responsible were collected but their significance was not immediately recognized. The virus did not immediately spread to other countries, or at least did not immediately cause outbreaks, but it was amid an epidemic in England in early 1972, fueled by more original strains, that a variant showing considerable antigenic drift was identified in one isolate tested out of over 700. It ultimately came to be designated A/England/42/72. It was soon recognized, by comparison with the strains isolated then, that this virus had been the one responsible for the epidemic in India. The novel variant did not immediately spread after that outbreak, and circulating strains largely continued to resemble quite closely the original Hong Kong virus through April 1972. In May, however, at the onset of the flu season in the Southern Hemisphere, epidemics caused by the variant struck Malaysia, Singapore, and Australia, though South Africa and South America were unaffected. The die seemingly cast, the novel variant went on to cause widespread outbreaks in the Northern Hemisphere, by which point US press had dubbed the bug "London flu". It completely replaced the previous strains still resembling the original pandemic virus. Soon after the initial outbreak in Hong Kong, the virus responsible was recognized to be antigenically distinct from the current influenza A strain in circulation (which at the time was called "A2") but was generally not considered an entirely new subtype. Analysis using the conventional techniques at the time revealed that it was indeed very different from older A2 viruses but also, at the same time, seemingly related to them, depending on one's reading of the data. Experiments involving newer methods of analysis soon identified another surface antigen, neuraminidase, in addition to hemagglutinin, which had already been recognized. It thus became clear that it was the hemagglutinin that had changed compared to older strains while the neuraminidase was identical. These findings, in part, prompted the World Health Organization in 1971 to revise its system of nomenclature for influenza viruses, taking into consideration both antigens. The novel virus was thereafter designated H3N2, indicating its partial similarity to H2N2 but also its antigenic distinction. The H3N2 pandemic flu strain contained genes from a low pathogenicity avian influenza virus. The new subtype arose in pigs coinfected with avian and human viruses and was soon transferred to humans. Swine were considered the original "intermediate host" for influenza because they supported reassortment of divergent subtypes. However, other hosts appear capable of similar coinfection (such as many poultry species), and direct transmission of avian viruses to humans is possible. H1N1, associated with the 1918 flu pandemic, may have been transmitted directly from birds to humans. Accumulated antibodies to the neuraminidase or internal proteins may have resulted in many fewer casualties than most other pandemics. However, cross immunity within and between subtypes of influenza is poorly understood. The basic reproduction number of the flu in this period was estimated at 1.80.