Введение

Сомнология – это научное изучение сна. Она включает в себя клиническое исследование и лечение расстройств и нарушений сна. Медицина сна является частью сомнологии.

История

После изобретения ЭЭГ стадии сна были определены в 1936 году Харви и Лумисом, первые описания дельта- и тета-волн были сделаны Уолтером и Дови, а фаза быстрого сна была открыта в 1953 году. Синдром обструктивного апноэ сна был идентифицирован в 1965 году. В 1970 году в Стэнфорде была создана первая клиническая лаборатория сна. Первое устройство для актиграфии было разработано в 1978 году Крупке, а терапия непрерывным положительным давлением в дыхательных путях и увулопалатофарингопластика были созданы в 1981 году. Экзаменационная комиссия Ассоциации центров лечения нарушений сна, которая впоследствии стала Американской академией медицины сна, была учреждена в 1978 году и проводила квалификационные испытания до 1990 года. В 1989 году был создан Американский совет по медицине сна для проведения этих испытаний, который в 1991 году полностью принял на себя обязанности Экзаменационной комиссии. В Соединенных Штатах Американский совет по медицине сна выдает сертификаты по медицине сна как врачам, так и специалистам без медицинского образования. Однако совет не разрешает заниматься медицинской практикой в области сомнологии без медицинской лицензии.

Международная классификация нарушений сна

Созданная в 1990 году Американской академией медицины сна (при содействии Европейского общества исследований сна, Японского общества исследований сна и Латиноамериканского общества сна), Международная классификация нарушений сна является основным справочным источником для ученых и врачей-диагностов. Расстройства сна разделены на четыре отчетливые категории: парасомнии, диссомнии, расстройства сна, связанные с психическими, неврологическими или другими медицинскими состояниями, и расстройства сна, для которых недостаточно данных для отнесения к однозначным нарушениям сна. МКНС содержит подробное описание каждого расстройства сна, включающее следующую информацию. Синонимы и ключевые слова – в этом разделе описываются термины и фразы, используемые для обозначения расстройства, а также, при необходимости, дается пояснение относительно предпочтительного наименования. Основные признаки – в этом разделе описываются основные симптомы и характеристики расстройства. Сопутствующие признаки – в этом разделе описываются признаки, которые часто, но не всегда присутствуют. Кроме того, здесь перечисляются осложнения, непосредственно вызванные расстройством. Течение – в этом разделе описывается клиническое течение и исход расстройства при отсутствии лечения. Предрасполагающие факторы – в этом разделе описываются внутренние и внешние факторы, повышающие вероятность развития расстройства сна у пациента. Распространенность – в этом разделе, если известно, описывается доля людей, страдающих или страдавших данным расстройством. Возраст начала – в этом разделе описывается возрастной диапазон, в котором впервые проявляются клинические признаки. Соотношение полов – в этом разделе описывается относительная частота диагностики расстройства у лиц разного пола. Семейная история – в этом разделе описывается, встречается ли расстройство среди членов семьи. Патология – в этом разделе описываются микроскопические патологические особенности расстройства. Если они неизвестны, описывается патология, связанная с расстройством. Осложнения – в этом разделе описываются возможные расстройства или осложнения, которые могут возникнуть в результате заболевания. Полисомнографические характеристики – в этом разделе описывается, как расстройство проявляется при полисомнографии. Другие лабораторные данные – в этом разделе описываются другие лабораторные исследования, такие как анализы крови и нейровизуализация. Дифференциальная диагностика – в этом разделе описываются расстройства со схожими симптомами. Диагностические критерии – в этом разделе представлены критерии для постановки точного диагноза. Минимальные критерии – этот раздел предназначен для общей клинической практики и используется для постановки предварительного диагноза. Критерии тяжести – в этом разделе представлена трехступенчатая классификация на «легкую», «умеренную» и «тяжелую» степень тяжести, а также описаны критерии для определения степени тяжести. Критерии длительности – в этом разделе врач может определить продолжительность расстройства и разделить ее на «острую», «подострую» и «хроническую». Библиография – в этом разделе содержатся ссылки.

Диагностические инструменты

Сомнологи используют различные диагностические инструменты для выявления природы расстройства сна или нарушения его нормального течения. Некоторые из этих инструментов являются субъективными, например, дневники сна или опросники для пациентов. Другие диагностические инструменты используются во время сна, такие как полисомнография и актиграфия.

Дневник сна

Дневник сна – это ежедневная запись, которую ведет пациент и которая содержит информацию о качестве и количестве сна. Эта информация включает время отхода ко сну, задержку засыпания, количество ночных пробуждений, общее время, проведенное в постели, дневной сон, субъективную оценку качества сна, прием снотворных средств, употребление алкоголя и курение, а также необычные события, которые могут повлиять на сон. Обычно такую запись ведут в течение одной-двух недель перед визитом к сомнологу. Дневник сна может использоваться совместно с актиграфией.

Анкеты по сну

Анкеты о сне помогают выявить наличие расстройства сна, предлагая пациенту заполнить опросник, касающийся определенного аспекта его сна, например, дневной сонливости. К этим анкетам относятся шкала сонливости Эпворта, шкала сонливости Стэнфорда и опросник времени сна. Шкала сонливости Эпворта оценивает общую склонность ко сну и просит пациента оценить вероятность засыпания в восьми различных ситуациях. Шкала сонливости Стэнфорда просит пациента оценить свое ощущение сонливости по семибалльной шкале. Опросник времени сна – это 10-минутный тест для самостоятельного заполнения, который может использоваться вместо двухнедельного дневника сна. Опросник может служить достоверным способом определения параметров сна, таких как время отхода ко сну, время пробуждения, задержка засыпания и пробуждения после засыпания.

Актиграфия

Актиграфия позволяет оценить циклы сна и бодрствования, не требуя пребывания в лаборатории. Мониторы – это небольшие приборы, носимые на запястье, которые могут регистрировать активность в течение нескольких недель. Определение сна и бодрствования осуществляется с помощью алгоритма, анализирующего движения пациента и данные о времени отхода ко сну и пробуждения, занесенные в дневник сна.

Физическое обследование

Физический осмотр может выявить другие заболевания, которые могут быть причиной нарушения сна.

Полисомнография

Полисомнография включает в себя непрерывный мониторинг множества физиологических параметров во время сна. К этим параметрам относятся электроэнцефалография, электроокулография, электромиография и электрокардиография, а также измерения воздушного потока, оксигенации и вентиляции. Электроэнцефалография измеряет вольтажную активность сомы и дендритов нейронов в коре головного мозга, электроокулография измеряет потенциал между роговицей и сетчаткой глаза, электромиография используется для определения фазы быстрого сна путем измерения электрического потенциала скелетных мышц, а электрокардиография измеряет частоту и ритм сердечных сокращений. Важно подчеркнуть, что ЭЭГ, в частности, всегда отражает активность группы нейронов, поскольку оборудование для ЭЭГ недостаточно чувствительно для регистрации активности отдельного нейрона.

Измерения воздушного потока

Измерение воздушного потока может использоваться для косвенного определения наличия апноэ; измерения проводятся с помощью пневмотахографии, измерения давления в носу, тепловых датчиков и мониторинга выдыхаемого углекислого газа. Пневмотахография измеряет разницу давления при вдохе и выдохе, измерение давления в носу может помочь определить наличие воздушного потока, аналогично пневмотахографии, тепловые датчики обнаруживают разницу температуры между вдыхаемым и выдыхаемым воздухом, а мониторинг выдыхаемого углекислого газа – разницу в концентрации углекислого газа между вдыхаемым и выдыхаемым воздухом.

Измерения кислородности и вентиляции

Мониторинг оксигенации и вентиляции важен при оценке нарушений дыхания во сне. Однако, поскольку уровень кислорода может часто меняться в течение сна, для обеспечения точности необходимо проводить повторные измерения. Прямые измерения парциального давления кислорода в артериальной крови дают лишь статичную картину, а повторные измерения при инвазивных процедурах, таких как забор артериальной крови для анализа кислорода, могут нарушить сон пациента; поэтому предпочтительны неинвазивные методы, такие как пульсоксиметрия, транскутанный мониторинг кислорода, транскутанный мониторинг углекислого газа и время прохождения пульсовой волны. Пульсоксиметрия измеряет оксигенацию в периферических капиллярах (например, на пальцах); однако, в статье, написанной Бонингом, утверждается, что пульсоксиметрия может быть недостаточно точной для диагностики обструктивного апноэ сна из-за различий в обработке сигналов в разных приборах. Транскутанный мониторинг кислорода и углекислого газа измеряет парциальное давление кислорода и углекислого газа на поверхности кожи соответственно, а время прохождения пульсовой волны измеряет время распространения артериальной пульсовой волны. В последнем случае время прохождения пульсовой волны увеличивается при пробуждении от сна, что делает его полезным для выявления апноэ во сне.

Храп

Храп можно обнаружить с помощью микрофона и он может быть признаком обструктивного апноэ сна.

Многократный тест латентности сна

Тест множественной латентности сна (MSLT) измеряет физиологическую склонность человека к засыпанию в спокойной обстановке, определяя латентность сна – время, необходимое для засыпания. Обычно MSLT проводится после ночной полисомнографии для подтверждения достаточной продолжительности сна и исключения других расстройств сна.

Поддержание теста бодрствования

Тест поддержания бодрствования (MWT) измеряет способность человека оставаться бодрствующим в течение определенного периода времени, по сути определяя, как долго человек может не засыпать в течение дня. Во время теста человека изолируют от факторов, способных повлиять на сон, таких как температура, свет и шум. Кроме того, пациенту настоятельно рекомендуется не принимать снотворные, не употреблять алкоголь и не курить до и во время проведения теста. После того, как пациенту разрешают лечь на кровать, измеряется время от момента укладывания до засыпания, которое используется для оценки дневной сонливости.

Лечение

Хотя сомнология не всегда тождественна медицине сна, сомнологи могут использовать поведенческие, механические или фармакологические методы для коррекции расстройства сна.

Лечение поведенческих заболеваний

Поведенческие методы лечения, как правило, являются наиболее назначаемыми и наиболее экономически эффективными из всех видов лечения; к ним относятся физические упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, релаксационная терапия, медитация и улучшение гигиены сна. Улучшение гигиены сна включает в себя соблюдение регулярного режима сна, отказ от дневного сна или рекомендации по изменению позы во время сна.

Механическая обработка

Механические методы лечения в основном используются для уменьшения или устранения храпа и могут быть инвазивными или неинвазивными. Хирургические методы лечения храпа включают укрепление нёбного свода, увулопалатофарингопластику и увулектомию, а неинвазивные методы – непрерывное положительное давление в дыхательных путях, устройства для выдвижения нижней челюсти и устройства для фиксации языка.

Фармакологическое лечение

Фармакологические препараты используются для химического лечения нарушений сна, таких как бессонница или чрезмерная дневная сонливость. К лекарственным средствам, применяемым для лечения расстройств сна, относятся: противосудорожные препараты, антинарколептики, антипаркинсонические препараты, бензодиазепины, небензодиазепиновые снотворные средства и опиаты, а также гормон мелатонин и агонисты рецепторов мелатонина. Противосудорожные препараты, опиоиды и антипаркинсонические препараты часто используются для лечения синдрома беспокойных ног. Кроме того, мелатонин, бензодиазепины и небензодиазепиновые снотворные средства могут применяться для лечения бессонницы. Наконец, антинарколептики помогают лечить нарколепсию и чрезмерную дневную сонливость. Особый интерес представляют бензодиазепины, которые уменьшают бессонницу, повышая эффективность ГАМК. ГАМК снижает возбудимость нейронов, повышая порог их возбуждения. Бензодиазепин способствует более прочному связыванию ГАМК с ее рецептором, что позволяет препарату индуцировать сон. Как правило, эти методы лечения назначаются после неэффективности поведенческой терапии. Препараты, такие как транквилизаторы, хотя и могут быть эффективны при лечении бессонницы, несут риск злоупотребления, поэтому не являются препаратами первой линии. Некоторые расстройства сна, такие как нарколепсия, требуют фармакологического лечения.