Закон Кендры: принудительное амбулаторное лечение в Нью-Йорке.

Введение

1999 Нью-Йоркский закон о психиатрическом лечении

Закон Кендры, вступивший в силу в ноябре 1999 года, является законом штата Нью-Йорк, касающимся принудительного амбулаторного лечения, также известного как поддерживаемое амбулаторное лечение. Он наделяет судей полномочиями выдавать постановления, требующие от лиц, соответствующих определенным критериям, регулярного прохождения психиатрического лечения. Несоблюдение требований может повлечь за собой госпитализацию на срок до 72 часов. Закон Кендры не обязывает пациентов принимать лекарства принудительно. Изначально он был предложен членами Национального альянса по борьбе с психическими заболеваниями (NAMI), Альянса по борьбе с психическими заболеваниями штата Нью-Йорк и многих местных отделений NAMI по всему штату. Они выражали обеспокоенность тем, что действующее законодательство не позволяло людям с серьезными психическими расстройствами получать помощь до тех пор, пока они не представляли "опасность для себя или окружающих". Они рассматривали принудительное амбулаторное лечение как менее затратную, менее ограничительную и более гуманную альтернативу стационарному лечению. Члены NAMI, сотрудничая с членом Ассамблеи штата Нью-Йорк Элизабет Коннелли, комиссаром Департамента психического здоровья города Нью-Йорк Луисом Маркосом и Говардом Телсоном, добились запуска трехлетней пилотной программы в больнице Беллвью. После завершения программы принудительного амбулаторного лечения в Беллвью генеральный прокурор Элиот Спитцер, Центр адвокации лечения и защитник психического здоровья Д.Д. Джаффе сформировали коалицию для принятия закона на уровне всего штата. Он основывался на той же концепции, что и пилотная программа в Беллвью, но имел важные отличия.

Предыстория

В 1999 году произошла серия инцидентов, в которых люди с нелеченными психическими расстройствами проявляли агрессию. В одном из нападений в Нью-Йоркском метро Эндрю Голдштейн, 29 лет, которому был поставлен диагноз шизофрения, но который прекратил прием лекарств, толкнул Кендру Уэбдейл на пути приближающегося поезда N на станции 23-й улицы. Голдштейн незадолго до этого пытался получить лечение, но ему отказали. Семья Уэбдейл присоединилась к коалиции под руководством губернатора Патаки, Центра защиты прав пациентов с психическими заболеваниями и Джаффи, и сыграла важную роль в принятии закона. Вскоре после этого, в аналогичном инциденте, Хулио Перес, 43 года, толкнул Эдгара Риверу под поезд 6, следовавший на север, на 51-й улице. Ривера потерял ноги и стал активным сторонником этого закона. Закон Кендры, предложенный Патаки, был разработан как реакция на эти происшествия. В 2005 году срок действия закона был продлен на пять лет. В результате этих инцидентов, принудительное амбулаторное лечение перестало рассматриваться как программа помощи людям с психическими расстройствами и стало рассматриваться как программа, способная повысить общественную безопасность. Сторонники общественной безопасности объединили усилия, чтобы распространить пилотную программу больницы Беллвью на весь штат. То, что ранее называлось принудительным амбулаторным лечением, было переименовано в эвфемизм "сопровождаемое амбулаторное лечение" в попытке придать закону более позитивный оттенок.

Исследования

Систематический обзор литературы Cochrane 2017 года, включавший три относительно небольших рандомизированных контролируемых исследования, не выявил значимых различий в использовании услуг, социальном функционировании или качестве жизни при сравнении принудительного лечения в сообществе со стандартной добровольной помощью или кратковременным контролируемым выписом. В систематическом обзоре также сообщалось, что люди, получающие принудительное лечение в сообществе, могут реже становиться жертвами преступлений, как насильственных, так и не насильственных. Из 442 оцененных пациентов 336 были случайным образом распределены для выписки из больницы либо по CTO (167 пациентов), либо по Section 17 (169 пациентов). Один пациент отказался от участия сразу после рандомизации, а двое оказались не соответствующими критериям, что дало общую выборку из 333 пациентов (166 в группе CTO и 167 в группе Section 17). Через 12 месяцев, несмотря на то, что продолжительность первоначального принудительного амбулаторного лечения значительно различалась между двумя группами (медиана 183 дня в группе CTO против 8 дней в группе Section 17, p<0,001), количество пациентов, повторно госпитализированных, не отличалось между группами (59 [36%] из 166 пациентов в группе CTO против 60 [36%] из 167 пациентов в группе Section 17; скорректированный относительный риск 1,0 [95% CI 0,75–1,33]). Исследование 2005 года "Закон Кендры: окончательный отчет о статусе амбулаторного лечения с поддержкой", проведенное Управлением психического здоровья штата Нью-Йорк, пришло к выводу: "За три года до получения предписания AOT почти все (97%) были госпитализированы (в среднем по три госпитализации на человека), и многие испытывали бездомность, аресты и лишение свободы. Во время участия в программе AOT частота госпитализаций, бездомности, арестов и лишения свободы значительно снизилась, а участники программы отметили уменьшение стресса, связанного с этими событиями". В том же исследовании было обнаружено, что число людей, совершающих попытки самоубийства или причиняющих себе физический вред, снизилось на 55%; число людей, причиняющих физический вред другим, снизилось на 47%; число случаев повреждения или уничтожения имущества снизилось на 46%; число угроз физическим вредом другим снизилось на 43%, а среднее снижение вредного поведения составило 44%. 74% участников реже сталкивались с бездомностью; 77% реже нуждались в психиатрической госпитализации; продолжительность госпитализации сократилась на 56%; число арестов снизилось на 83%; число случаев лишения свободы снизилось на 87%; число злоупотреблений алкоголем снизилось на 49%, а число злоупотреблений наркотиками – на 48%. Число людей, демонстрирующих хорошую приверженность к медикаментозному лечению, увеличилось на 51%; число людей, демонстрирующих хорошую вовлеченность в систему помощи, увеличилось на 103%. Исследование показало, что из числа участников выборки 75% сообщили, что AOT помог им взять под контроль свою жизнь; 81% сказали, что AOT помог им выздороветь и оставаться здоровыми; 90% сказали, что AOT сделал их более склонными к посещению приемов и приему лекарств; 87% участников заявили, что они уверены в способностях своего куратора, и 88% сказали, что они и их куратор согласны по поводу вопросов, которые необходимо решить. В исследовании сообщалось о следующих эффектах на систему психического здоровья: "Улучшение доступа к услугам. AOT сыграл важную роль в повышении подотчетности на всех уровнях системы в отношении предоставления услуг людям с высокими потребностями. Повышение осведомленности об AOT в обществе привело к расширению охвата людей, которые ранее представляли трудности для поставщиков услуг в области психического здоровья". "Улучшение разработки плана лечения, планирования выписки и координации планирования обслуживания. Процессы и структуры, разработанные для AOT, привели к улучшению планов лечения, которые более адекватно соответствуют потребностям людей, у которых в прошлом были трудности с использованием услуг психического здоровья". "Улучшение сотрудничества между системами психического здоровья и судебными системами. По мере развития процессов AOT специалисты из обеих систем улучшили свои рабочие отношения, что привело к повышению эффективности и, в конечном итоге, к сохранению судебных, клинических и административных ресурсов". "В настоящее время существует организованный процесс определения приоритетов и мониторинга лиц с наибольшими потребностями". AOT обеспечивает более широкий доступ к услугам для лиц, которым поставщики ранее не хотели оказывать помощь. "Улучшение сотрудничества между стационарными и амбулаторными поставщиками услуг". Исследование 2009 года, "Оценка амбулаторного лечения с поддержкой в штате Нью-Йорк", проведенное Университетом Дьюка, Policy Research Associates и Университетом Вирджинии, пришло к выводу, что программа штата Нью-Йорк оказывает следующее влияние на систему психического здоровья: улучшает ряд важных результатов для своих получателей, очевидно, без опасаемых негативных последствий. Увеличение доступных услуг в рамках AOT явно улучшает результаты для получателей, однако, сам предписанный судом порядок AOT и его мониторинг, по-видимому, также дают дополнительные преимущества в улучшении результатов. Важно также признать, что предписание AOT оказывает критическое воздействие на поставщиков услуг, стимулируя их усилия по приоритезации ухода за получателями AOT. Авторы отметили, что оценка отражает не только принудительные аспекты программы, но и дополнительные ресурсы, предоставляемые получателям, особенно в Нью-Йорке. В том же исследовании было установлено: "Нет доказательств того, что программа AOT непропорционально отбирает афроамериканцев для судебных предписаний, и нет доказательств непропорционального воздействия на другие меньшинства. Наши интервью с ключевыми заинтересованными сторонами по всему штату подтверждают эти выводы". "Предписание AOT оказывает критическое воздействие на поставщиков услуг, стимулируя их усилия по приоритезации ухода за получателями AOT". "После 12 месяцев или более участия в AOT вовлеченность в систему помощи увеличилась, и получатели AOT были признаны более вовлеченными, чем добровольные пациенты. Это говорит о том, что после 12 месяцев или более, в сочетании с интенсивными услугами, AOT повышает вовлеченность в систему помощи по сравнению с добровольным лечением". "Несмотря на то, что получатели AOT находятся под судебным предписанием участвовать в лечении, они не чувствуют себя ни более позитивно, ни более негативно по отношению к своему опыту лечения, чем сопоставимые люди, которые не находятся под AOT". Одно исследование показало, что Закон Кендры снизил риск насильственного поведения, уменьшил мысли о самоубийстве и повысил способность функционировать, несмотря на проблемы с психическим здоровьем. Пациенты, получившие принудительное амбулаторное лечение, в четыре раза реже совершали серьезные акты насилия после лечения, чем члены контрольной группы. Пациенты, прошедшие принудительное лечение, сообщили о более высоком социальном функционировании и незначительном снижении стигматизации, опровергая утверждения о том, что принудительное амбулаторное лечение угрожает самооценке. Другое исследование показало: "Для тех, кто получал AOT, вероятность любого ареста была в 2,66 раза выше (p<0,01), а вероятность ареста за насильственное преступление – в 8,61 раза выше (p<0,05) до AOT, чем в период во время и сразу после AOT. Группа, никогда не получавшая AOT, имела почти в два раза больше шансов (1,91, p<0,05) на арест по сравнению с группой AOT в период во время и сразу после назначения". Другое исследование показало: "Вероятность ареста для участников, в настоящее время получающих AOT, была почти на две трети ниже (OR=0,39, p<0,01), чем для лиц, которые еще не начали AOT или не подписали добровольное соглашение об оказании услуг". Ранее цитируемое исследование также показало: "Вероятность госпитализации в психиатрическую больницу значительно снизилась примерно на 25% в течение первых шести месяцев действия судебного предписания и более чем на треть в течение последующих шести месяцев продления предписания. Аналогичное значительное снижение количества дней госпитализации наблюдалось в течение первоначальных судебных предписаний и последующих продлений. Улучшения также были заметны в получении психотропных препаратов и услуг интенсивного кураторства. Анализ данных из отчетов кураторов показал аналогичное снижение числа госпитализаций и улучшение вовлеченности в систему помощи". В рецензируемом исследовании, включавшем анализ затрат на амбулаторное лечение с поддержкой, было установлено, что в Нью-Йорке чистые затраты де...

A 2017 Cochrane systematic review of the literature, that included three relatively small randomized controlled trials, did not find significant differences in the use of services, social functioning, or quality of life when comparing compulsory community treatment with standard voluntary care or brief supervised discharge. The systematic review did report that people who receive compulsory community treatment may be less likely to be victims of crime, both violent and non violent. Of 442 patients assessed, 336 patients were randomly assigned to be discharged from hospital either on CTO (167 patients) or Section 17 leave (169 patients). One patient withdrew directly after randomisation and two were ineligible, giving a total sample of 333 patients (166 in the CTO group and 167 in the Section 17 group). At 12 months, despite the fact that the length of initial compulsory outpatient treatment differed significantly between the two groups (median 183 days CTO group vs 8 days Section 17 group, p<0·001) the number of patients readmitted did not differ between groups (59 [36%] of 166 patients in the CTO group vs 60 [36%] of 167 patients in the Section 17 group; adjusted relative risk 1·0 [95% CI 0·75—1·33]). A 2005 study, "Kendra's Law: A Final Report on the Status of Assisted Outpatient Treatment", done by New York State's Office of Mental Health, concluded, "Over a three year period prior to their AOT order, almost all (97%) had been hospitalized (with an average of three hospitalizations per recipient), and many experienced homelessness, arrest, and incarceration. During participation in the AOT program, rates for hospitalizations, homelessness, arrests, and incarcerations have declined significantly, and program participants have experienced a lessening of the stress associated with these events." The same study found that 55% fewer recipients engaged in suicide attempts or physical harm to self; 47% fewer physically harmed others; 46% fewer damaged or destroyed property; 43% fewer threatened physical harm to others and the average decrease in harmful behaviors was 44%. 74% fewer participants experienced homelessness; 77% fewer experienced psychiatric hospitalization; there was a 56% reduction in length of hospitalization; 83% fewer experienced arrest; 87% fewer experienced incarceration; 49% fewer abused alcohol and 48% fewer abused drugs. The number of individuals exhibiting good adherence to medications increased 51%; The number of individuals exhibiting good service engagement increased 103%. The study found that of those subjects included in the sample, 75% reported that AOT helped them gain control over their lives; 81% said AOT helped them get and stay well; 90% said AOT made them more likely to keep appointments and take medications; 87% of participants said they were confident in their case manager's ability, and 88% said they and their case manager agreed on the issues to be addressed. The study reported the following effects on the mental health system. "Improved access to services. AOT has been instrumental in increasing accountability at all system levels regarding delivery of services to high need individuals. Community awareness of AOT has resulted in increased outreach to individuals who had previously presented engagement challenges to mental health service providers." "Improved treatment plan development, discharge planning, and coordination of service planning. Processes and structures developed for AOT have resulted in improvements to treatment plans that more appropriately match the needs of individuals who have had difficulties using mental health services in the past." "Improved collaboration between mental health and court systems. As AOT processes have matured, professionals from the two systems have improved their working relationships, resulting in greater efficiencies, and ultimately, the conservation of judicial, clinical, and administrative resources." "There is now an organized process to prioritize and monitor individuals with the greatest need " AOT ensures greater access to services for individuals whom providers have previously been reluctant to serve. " "There is now increased collaboration between inpatient and community based providers." A 2009 study, New York State Assisted Outpatient Treatment Evaluation done by Duke University, Policy Research Associates, University of Virginia, concluded that New York State's program had the following effects on the mental health system: improves a range of important outcomes for its recipients, apparently without feared negative consequences to recipients. The increased services available under AOT clearly improve recipient outcomes, however, the AOT court order, itself, and its monitoring do appear to offer additional benefits in improving outcomes. It is also important to recognize that the AOT order exerts a critical effect on service providers stimulating their efforts to prioritize care for AOT recipients. The authors said that the evaluation reflected not just the compulsory aspects of the program, but the additional resources provided for recipients, particularly in New York City. The same study found "No evidence that the AOT Program is disproportionately selecting African Americans for court orders, nor is there evidence of a disproportionate effect on other minority populations. Our interviews with key stakeholders across the state corroborate these findings." "AOT order exerts a critical effect on service providers stimulating their efforts to prioritize care for AOT recipients." "After 12 months or more on AOT, service engagement increased such that AOT recipients were judged to be more engaged than voluntary patients. This suggests that after 12 months or more, when combined with intensive services, AOT increases service engagement compared to voluntary treatment alone." "Despite being under a court order to participate in treatment, current AOT recipients feel neither more positive nor more negative about their treatment experiences than comparable individuals who are not under AOT." One study found that Kendra's Law has lowered the risk of violent behaviors, reduced thoughts about suicide, and enhanced capacity to function despite problems with mental illness. Patients given mandatory outpatient treatment were four times less likely than members of the control group to perpetrate serious violence after undergoing treatment. Patients who underwent mandatory treatment reported higher social functioning and slightly less stigma, rebutting claims that mandatory outpatient care is a threat to self esteem. Another study found, "For those who received AOT, the odds of any arrest were 2.66 times greater (p<.01) and the odds of arrest for a violent offense 8.61 times greater (p<.05) before AOT than they were in the period during and shortly after AOT. The group never receiving AOT had nearly double the odds (1.91, p<.05) of arrest compared with the AOT group in the period during and shortly after assignment." Another study found, "The odds of arrest for participants currently receiving AOT were nearly two thirds lower (OR=.39, p<.01) than for individuals who had not yet initiated AOT or signed a voluntary service agreement." A study previously cited also found, "The likelihood of psychiatric hospital admission was significantly reduced by approximately 25% during the initial six month court order and by over one third during a subsequent six month renewal of the order Similar significant reductions in days of hospitalization were evident during initial court orders and subsequent renewals Improvements were also evident in receipt of psychotropic medications and intensive case management services. Analysis of data from case manager reports showed similar reductions in hospital admissions and improved engagement in services." A peer reviewed study that included an analysis on the costs of assisted outpatient treatment found that in New York City net costs declined 50 percent in the first year after AOT began and an additional 13 percent in the second year. In non NYC counties, costs declined 62 percent in the first year and an additional 27 percent in the second year. This was in spite of the fact that psychotropic drug costs increased during the first year after initiation of AOT, by 40 percent and 44 percent in the city and five county samples, respectively. The increased community based mental health costs were more than offset by the reduction in inpatient and incarceration costs. Cost declines associated with AOT were about twice as large as those seen for voluntary services. Another study found that "In all three regions, for all three groups, the predicted probability of a M(edication) P(ossession) R(atio) ≥80% improved over time (AOT improved by 31–40 percentage points, followed by enhanced services, which improved by 15–22 points, and 'neither treatment,' improving 8–19 points). "Another peer review study on the effect of AOT on the mental health system found that "In tandem with New York's AOT program, enhanced services increased among involuntary recipients, whereas no corresponding increase was initially seen for voluntary recipients. In the long run, however, overall service capacity was increased, and the focus on enhanced services for AOT participants appears to have led to greater access to enhanced services for both voluntary and involuntary recipients." Finally, a study found individuals in AOT stay in treatment after AOT ends. "When the court order was for seven months or more, improved medication possession rates and reduced hospitalization outcomes were sustained even when the former AOT recipients were no longer receiving intensive case coordination services."

Текущий статус

15 января 2013 года губернатор штата Нью-Йорк Эндрю Куомо подписал закон, продлевающий действие закона Кендры до 2017 года. В сорока семи штатах приняты законы, допускающие принудительное амбулаторное лечение (AOT). В феврале 2021 года губернатор Куомо предложил законодателям штата пересмотреть или расширить закон Кендры после серии насильственных нападений в Нью-Йорке, совершенных людьми с невылеченными психическими расстройствами.