Принудительное амбулаторное лечение психических расстройств.

Принудительное амбулаторное лечение (AOT/CTO): правовые основы контроля за психически больными вне стационара. Предотвращение ухудшений, соблюдение плана лечения.

15 мин чтения

100%

Источник: Outpatient commitment — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Правовые полномочия по контролю за поведением пациентов с психическими расстройствами во внебольничных условиях.

Амбулаторное принудительное лечение – также известное как поддерживаемое амбулаторное лечение (AOT) или ордеры на лечение в обществе (CTO) – представляет собой гражданскую судебную процедуру, в рамках которой юридический процесс обязывает человека, диагностированного тяжелым психическим расстройством, соблюдать план амбулаторного лечения, предназначенный для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния или рецидива, представляющих опасность для себя или окружающих. Эта форма принудительного лечения отличается от принудительной госпитализации тем, что человек, в отношении которого выдан ордер, продолжает проживать в своем сообществе, а не содержаться в больнице или тюрьме. В случае нарушения условий ордера и ухудшения психического состояния человека, он может быть немедленно госпитализирован, включая принудительное медикаментозное лечение, даже при его несогласии. Как правило, это подразумевает прием назначенных психиатрических препаратов, а также может включать посещение специалистов в области психического здоровья, а иногда и отказ от употребления нелегальных наркотических веществ и избежание общения с определенными людьми или посещения мест, которые могут быть связаны с ухудшением психического состояния данного человека. Критерии и порядок проведения амбулаторного принудительного лечения устанавливаются законом и различаются в разных странах, а в США и Канаде – в разных штатах или провинциях. В некоторых юрисдикциях требуются судебные слушания, на которых судья выносит судебный приказ, в других – лечащие психиатры должны соблюдать определенные требования перед началом принудительного лечения. Если судебный процесс не требуется, обычно предусмотрена возможность обжалования в суд или рассмотрения дела специальными трибуналами, созданными для этой цели. Законодательство об амбулаторном лечении в целом соответствует мировой тенденции развития лечения в обществе. Подробную информацию о странах, в которых отсутствуют законы, регулирующие принудительное лечение, можно найти в разделе «Психиатрическое право».

Терминология

В Соединенных Штатах часто используется термин "помощное амбулаторное лечение" (AOT), который обозначает процесс, при котором судья предписывает лицу, соответствующему определенным критериям и страдающему от тяжелого нелеченного психического расстройства, соблюдать план лечения психического здоровья, оставаясь при этом в обществе. Этот план обычно включает медикаментозное лечение и может предусматривать другие виды терапии. За пациентами часто осуществляется наблюдение, и им назначаются специалисты по ведению случаев или команды асертивного амбулаторного лечения (ACT) – специализированные службы, оказывающие помощь в области психического здоровья. В Австралии, Канаде, Англии и Новой Зеландии используется термин "приказ о лечении в сообществе" (CTO).

Сравнение с госпитализацией

Терминология "амбулаторное принудительное лечение" и юридическая конструкция часто приравнивают его к стационарному принудительному лечению, но с большей свободой для пациента. На практике амбулаторное принудительное лечение может применяться в ситуациях, когда обычное принудительное лечение не было бы использовано, поскольку оно дешевле, считается менее жестким и защищает специалистов в области психического здоровья от моральной, гражданской или уголовной ответственности.

Профилактическое использование

В некоторых странах принудительное амбулаторное лечение применяется для предотвращения рецидивов психических расстройств, поскольку многие из них носят эпизодический характер (например, биполярное расстройство или шизофрения), и бывает сложно предсказать, произойдет ли повторный эпизод. Некоторые страны используют принудительное амбулаторное лечение при первом эпизоде психоза (FEP).

Реализация

Обсуждение "принудительного амбулаторного лечения" началось в психиатрическом сообществе в 1980-х годах после деинституционализации – тенденции, приведшей к массовому закрытию государственных психиатрических больниц и выписке большого числа людей с психическими расстройствами в общество.

Дания

В 2010 году в Дании было введено принудительное амбулаторное лечение с принятием Закона о психическом здоровье (Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien). (ранее применялось только в судебной психиатрии). Законы, регулирующие реализацию, различаются в зависимости от региона.

Франция

Главные технические специалисты (CTO) обновляются ежемесячно. Они были введены во время президентства Николя Саркози. Лица, совершившие правонарушение, регистрируются в национальном реестре, доступном полиции, даже если они не подозреваются в совершении правонарушения.

Нидерланды

С 2014 года законодательство Нидерландов предусматривает приказы о лечении в обществе (CTO), и лицо, не соблюдающее условия своего CTO, может быть немедленно помещено под принудительное лечение. Положения, пересмотренные в 1999 и 2006 годах, допускали амбулаторное принудительное лечение без предшествующей госпитализации, однако это положение используется редко. Закон был принят в 1991 году и пересмотрен в 2008 году. Закон о психическом здоровье 2007 года ввел приказы о лечении в обществе (CTO). Таким образом, выдачей CTO занимаются исключительно специалисты медицинского сообщества, хотя как содержание под стражей по статье 3, являющееся основанием для CTO, так и сам CTO могут быть обжалованы в Трибунале по психическому здоровью, где решение принимает комиссия, состоящая из врачей и судьи. Законодательство Великобритании конкретно разрешает выдавать CTO после однократной госпитализации для лечения. Однако Королевский колледж психиатров предложил ограничить применение CTO пациентами с историей несоблюдения режима лечения и госпитализаций при пересмотре действующего законодательства о психическом здоровье. Джон Майер Чемберлен утверждает, что принятие этого закона было спровоцировано убийством Джонатана Зито человеком, ранее обращавшимся за помощью в службы психического здоровья, что побудило тогдашнее консервативное правительство выступить за введение CTO. Анализ данных пациентов в Лондоне показал, что средняя продолжительность действия CTO в Великобритании составляет 3 года. В Великобритании чернокожие люди в более чем десять раз чаще находятся под CTO, чем белые. Высказываются опасения относительно невозможности независимых адвокатов по вопросам психического здоровья (IHMA) оказывать услуги лицам, находящимся под CTO, поскольку IHMA не имеют права связываться с пациентами, находящимися под CTO, а социальные работники могут выступать в роли посредников, не направляя пациентов на лечение. В документе 2021 года, посвященном анализу закона о психическом здоровье, правительство Великобритании предложило новую форму бессрочного амбулаторного принудительного лечения, предусматривающую ограничение свободы и непрерывный надзор, названный контролируемым выписом. Такой выписной документ будет пересматриваться ежегодно и применяться только к лицам, которые не получат пользы от лечения в стационаре, и будет основываться на оценке рисков.

as of 2014, Dutch law provides for community treatment orders, and an individual who does not comply with the terms of their CTO may be subject to immediate involuntary commitment. Revisions in 1999 and 2006 provided for outpatient commitment without previous inpatient treatment, but this provision is seldom used. The law was created in 1991 and revised in 2008. The Mental Health Act 2007 introduced community treatment orders (CTOs). As such, only members of the medical community are involved in issuing a CTO, though both the section 3 detention underlying the CTO and the CTO itself can be appealed to the Mental Health Tribunal where a panel consisting of medical doctors and a judge will make a decision. The legislation in the UK specifically allows CTOs to be issued after a single admission to hospital for treatment. However, the Royal College of Psychiatrists suggested limiting CTOs to patients with a history of noncompliance and hospitalization, when it reviewed the current mental health legislation. John Mayer Chamberlain argues that this legislation was triggered by the Killing of Jonathan Zito by an individual who had interactions with mental health services prior this event, which led the then conservative government to argue for CTOs. A review of patient data in London found that the average duration of a CTO in the UK was 3 years. Black people in the UK are more than ten times as likely to be under a CTO as white people. Concerns have been raised about the inability of Independent mental health advocates (IHMAs) to provide services to those under CTOs, since IMHAs cannot make contact with service users under CTOs and case workers could act as gatekeepers not providing referrals. In a 2021 paper reviewing the mental health act, the UK government proposed a new form of indefinite outpatient commitment allowing for deprivation of liberties an continuous supervision termed supervised discharge. This discharge would be reviewed yearly, and only apply to individuals who would not benefit from treatment in a hospital setting and would be based on risk.

Шотландия

В Шотландии действует иной порядок обязательного лечения в обществе, чем в Англии и Уэльсе, введенный Законом о психическом здоровье 2003 года. В Великобритании продолжаются дискуссии о роли принуждения в амбулаторной психиатрической помощи.

Люксембург

Пациенты могут быть повторно госпитализированы, если они не соблюдают условия проживания или медицинского наблюдения, установленные психиатром при выписке, в течение 3 месяцев после освобождения из-под принудительной госпитализации.

Северная Америка

В последние десяти годы XX века и в начале XXI века законы об "принудительном амбулаторном лечении" были приняты в ряде штатов США и юрисдикций Канады.

Канада

В середине 1990-х годов Саскачеван стал первой канадской провинцией, внедрившей приказы о лечении в сообществе, а за ним в 2000 году последовала Онтарио. По состоянию на 2016 год Нью-Брансуик оставался единственной провинцией, не имевшей законодательства, предусматривающего ни приказы о лечении в сообществе, ни продлённый выезд.

Океания

В Австралии и Новой Зеландии распоряжения об амбулаторном лечении были введены в 1980-х и 1990-х годах.

Австралия

В австралийском штате Виктория постановления о принудительном лечении в условиях сообщества действуют максимум двенадцать месяцев, но могут быть продлены после пересмотра трибуналом.

Противоречия

Сторонники утверждают, что принудительное амбулаторное лечение улучшает психическое здоровье, повышает эффективность терапии, снижает уровень бездомности, арестов, лишения свободы и госпитализаций, а также сокращает расходы. Противники законов о принудительном амбулаторном лечении утверждают, что они необоснованно ограничивают свободу, вынуждают людей принимать опасные медикаменты, посягают на их права человека или применяются с учетом расовой и социально-экономической предвзятости.

Аргументы и сторонники

Хотя многие законы об амбулаторном принудительном лечении были приняты в ответ на акты насилия, совершенные людьми с психическими расстройствами, большинство сторонников в дебатах об амбулаторном принудительном лечении также приводят аргументы, основанные на качестве жизни и затратах, связанных с нелечеными психическими расстройствами, и на так называемых "пациентах с вращающейся дверью", которые переживают цикл госпитализации, лечения и стабилизации, выписки и декомпенсации. Хотя стоимость повторных госпитализаций неоспорима, аргументы в пользу качества жизни основываются на понимании психического расстройства как нежелательного и опасного состояния. Сторонники амбулаторного принудительного лечения ссылаются на исследования, проведенные в Северной Каролине и Нью-Йорке, которые показали некоторый положительный эффект принудительного амбулаторного лечения, назначенного судом. Среди сторонников: Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA), Министерство юстиции США, Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), Министерство здравоохранения и социальных служб США, Американская психиатрическая ассоциация, Национальный альянс по психическим заболеваниям, Международная ассоциация начальников полиции. SAMHSA включило Ассистированное амбулаторное лечение в свой Национальный реестр программ и практик, основанных на фактических данных. Treatment Advocacy Center – это группа адвокатов, выступающих за использование амбулаторного принудительного лечения. Систематический обзор 2016 года, охватывающий около 200 работ, посвященных изучению эффективности принудительного амбулаторного лечения (CTO) для результатов лечения пациентов, показал, что нерандомизированные исследования демонстрировали резко различающиеся результаты, и ни одно рандомизированное контролируемое исследование не выявило каких-либо преимуществ для пациентов от амбулаторного принудительного лечения, за исключением снижения риска стать жертвой преступления. Одно и то же вмешательство может оказывать различное воздействие в разных странах из-за юридических, бюрократических и социальных факторов.

Стоимость

Исследование, опубликованное в 2013 году, показало, что закон Кендры в Нью-Йорке, охвативший около 2500 пациентов стоимостью 32 миллиона долларов, давал положительные результаты в плане чистой экономии и снижения числа арестов. Около 125 миллионов долларов ежегодно также расходуется на улучшение амбулаторного лечения пациентов, не подпадающих под действие этого закона. В отличие от Нью-Йорка, несмотря на широкое распространение принудительного амбулаторного лечения, программы, как правило, финансировались недостаточно. "Хотя в настоящее время в Соединенных Штатах действует множество программ принудительного амбулаторного лечения, очевидно, что это вмешательство используется в крайне недостаточной степени."

Аресты, опасность и насилие

Национальный институт юстиции рассматривает принудительное амбулаторное лечение как эффективную программу профилактики преступности. Некоторые исследования, проведенные в США, показали, что программы AOT снижают вероятность ареста. Закон Кендры снизил риск проявления агрессивного поведения и уменьшил суицидальные наклонности.

Результаты и госпитализация

Программы АОТ улучшают приверженность пациентов к амбулаторному лечению и, как было показано, приводят к значительному сокращению срочных госпитализаций, числа госпитализаций и длительности пребывания в больнице, а также к сокращению числа арестов и проявлений насильственного поведения. У 74% участников не было случаев бездомности. Число госпитализаций в психиатрические стационары снизилось на 77%. Длительность госпитализации сократилась на 56%. Число арестов снизилось на 83%. Число случаев лишения свободы снизилось на 87%. Злоупотребление алкоголем снизилось на 49%, злоупотребление наркотиками – на 48%. Улучшилось участие пациентов в лечебном процессе и соблюдение режима приема лекарств. Число пациентов, демонстрирующих хорошую приверженность к медикаментозному лечению, увеличилось на 51%, а число пациентов с хорошей вовлеченностью в систему оказания помощи – на 103%. Пациенты оценили программу положительно: 75% сообщили, что АОТ помогла им взять под контроль свою жизнь, 81% – что АОТ помогла им достичь и поддерживать хорошее самочувствие, а 90% – что АОТ повышает вероятность посещения приемов и соблюдения режима приема лекарств. 87% участников выразили уверенность в компетентности своего куратора, а 88% отметили, что они и их куратор пришли к согласию относительно приоритетных направлений работы. В округе Невада, штат Калифорния, внедрение АОТ ("Закон Лоры") привело к сокращению количества дней, проведенных в психиатрических стационарах, на 46,7%, количества дней лишения свободы – на 65,1%, количества дней бездомности – на 61,9%, и количества экстренных вмешательств – на 44,1%. Внедрение Закона Лоры позволило сэкономить от 1,81 до 2,52 доллара на каждый потраченный доллар, а получение услуг в рамках Закона Лоры привело к "сокращению фактических расходов на госпитализацию на 213 300 долларов" и "сокращению фактических расходов на содержание в тюрьме на 75 600 долларов". В статье, опубликованной в 2013 году в British Journal of Psychiatry, Йорун Ругкаса и Джон Доусон отметили: "Современные данные, полученные в ходе РКИ (рандомизированных контролируемых исследований), свидетельствуют о том, что ЦТО (обязательное лечение в обществе) не снижают частоту повторных госпитализаций в течение 12 месяцев". "Мы пришли к выводу, что программа АОТ в штате Нью-Йорк улучшает целый ряд важных показателей для ее участников, по-видимому, без опасений негативных последствий. Увеличение объема услуг, предоставляемых в рамках АОТ, очевидно улучшает результаты лечения пациентов, однако сам судебный приказ АОТ и осуществляемый контроль, по всей видимости, обеспечивают дополнительные преимущества в улучшении результатов".

AOT "programs improve adherence with outpatient treatment and have been shown to lead to significantly fewer emergency commitments, hospital admissions, and hospital days as well as a reduction in arrests and violent behavior." 74% fewer participants experienced homelessness. 77% fewer experienced psychiatric hospitalization. 56% reduction in length of hospitalization. 83% fewer experienced arrest. 87% fewer experienced incarceration. 49% fewer abused alcohol. 48% fewer abused drugs. Consumer participation and medication compliance improved. The number of individuals exhibiting good adherence to meds increased 51%. The number of individuals exhibiting good service engagement increased 103%. Consumer perceptions were positive. 75% reported that AOT helped them gain control over their lives. 81% said AOT helped them get and stay well. 90% said AOT made them more likely to keep appointments and take meds. 87% of participants said they were confident in their case manager's ability. 88% said they and their case manager agreed on what was important to work on. In Nevada County, CA, AOT ("Laura's Law") decreased the number of psychiatric hospital days 46.7%, the number of incarceration days 65.1%, the number of homeless days 61.9%, and the number of emergency interventions 44.1%. Laura's Law implementation saved $1.81–$2.52 for every dollar spent, and receiving services under Laura's Law caused a "reduction in actual hospital costs of $213,300" and a "reduction in actual incarceration costs of $75,600." Writing in the British Journal of Psychiatry in 2013, Jorun Rugkåsa and John Dawson stated, "The current evidence from RCTs (randomized controlled trials) suggests that CTOs (community treatment orders) do not reduce readmission rates over 12 months." "We find that New York State's AOT Program improves a range of important outcomes for its recipients, apparently without feared negative consequences to recipients." "The increased services available under AOT clearly improve recipient outcomes, however, the AOT court order, itself, and its monitoring do appear to offer additional benefits in improving outcomes."

Доступ к услугам

AOT сыграла ключевую роль в повышении подотчетности на всех уровнях системы в отношении оказания услуг людям с наиболее острыми потребностями. Повышение осведомленности об AOT в обществе привело к увеличению охвата лиц, которые ранее представляли трудности для вовлечения в работу с поставщиками услуг в области психического здоровья. Улучшена разработка планов лечения, планирование выписки и координация оказания помощи. Процессы и структуры, разработанные для AOT, привели к улучшению планов лечения, которые более точно соответствуют потребностям людей, ранее испытывавших трудности с получением услуг в области психического здоровья. Улучшено сотрудничество между системами психического здоровья и судебными органами. По мере развития процессов AOT специалисты из обеих систем улучшили свои рабочие отношения, что привело к повышению эффективности и, в конечном итоге, к экономии судебных, клинических и административных ресурсов. Теперь существует организованный процесс для определения приоритетов и мониторинга лиц с наиболее серьезными потребностями; AOT обеспечивает более широкий доступ к услугам для лиц, которым поставщики ранее неохотно оказывали помощь; наблюдается расширенное сотрудничество между стационарными и амбулаторными поставщиками услуг. В Нью-Йорке чистые затраты снизились на 50% в первый год после внедрения AOT и еще на 13% во второй год. В округах, не входящих в состав Нью-Йорка, затраты снизились на 62% в первый год и еще на 27% во второй год. Это произошло, несмотря на то, что расходы на психотропные препараты увеличились в первый год после начала AOT на 40% и 44% в городской выборке и выборке из пяти округов соответственно. Увеличение расходов на психическое здоровье на уровне сообществ было более чем компенсировано сокращением расходов на стационарное лечение и содержание в местах лишения свободы. Снижение затрат, связанное с AOT, было примерно вдвое больше, чем снижение затрат на добровольные услуги.

Гонка

Мы не обнаружили доказательств того, что программа AOT непропорционально отбирает афроамериканцев для выдачи судебных предписаний, равно как и доказательств непропорционального влияния на другие группы меньшинств. Наши беседы с ключевыми участниками процесса по всему штату подтверждают эти результаты.

Задание на обслуживание

После 12 месяцев и более применения AOT, уровень вовлеченности в лечение увеличился, и получатели AOT были признаны более вовлеченными, чем пациенты, получающие лечение добровольно. Это позволяет предположить, что после 12 месяцев и более, в сочетании с интенсивными услугами, AOT повышает уровень вовлеченности в лечение по сравнению с исключительно добровольным лечением. Пациенты одобряют. Несмотря на то, что они находятся под судебным предписанием проходить лечение, текущие получатели AOT не испытывают более позитивных или негативных чувств относительно своего опыта лечения, чем сопоставимые лица, не находящиеся под AOT. В Лос-Анджелесе, штат Калифорния, пилотная программа AOT сократила количество случаев лишения свободы на 78%, госпитализаций на 86%, госпитализаций после выписки из программы на 77% и снизила расходы налогоплательщиков на 40%. В Северной Каролине AOT снизила процент пациентов, отказывающихся от медикаментозного лечения, до 30% по сравнению с 66% пациентов, не получающих AOT. В Огайо AOT увеличила посещаемость амбулаторных психиатрических консультаций с 5,7 до 13,0 в год и посещаемость дневных сеансов с 23 до 60 в год. "В течение первых 12 месяцев принудительного амбулаторного лечения пациенты отметили значительное снижение количества обращений в службу психиатрической скорой помощи, госпитализаций и продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с 12 месяцами до начала лечения". В Аризоне "71% [пациентов, получающих AOT] добровольно продолжали поддерживать контакт с лечением в течение шести месяцев после истечения срока действия судебного предписания" по сравнению с "практически отсутствием пациентов", которым не было предписано амбулаторное лечение судом. В Айове "кажется, что принудительное амбулаторное лечение способствует соблюдению режима лечения примерно у 80% пациентов. После прекращения действия судебного предписания около ¾ этой группы продолжают лечение на добровольной основе".

Аргументы против и противники

Правозащитники считают это нарушением свободы мысли или мнения, либо рассматривают применение нейролептиков как унижающее достоинство обращение, которое также может ограничивать их право на труд из-за иногда инвалидизирующих побочных эффектов. Другие отстаивают право на самоопределение или распоряжение собственной личностью, считая это патерналистским подходом, который может быть ошибочно применен, учитывая субъективность психиатрических критериев диагностики, подтверждаемую некоторыми исследованиями, ставящими под сомнение сами диагнозы (см. эксперимент Розенхана), а также неограниченную продолжительность лечения, часто без какого-либо прогноза его завершения для пациента. Некоторые противники оспаривают положительный эффект принудительного лечения, подвергая сомнению методологию исследований, демонстрирующих его эффективность. Другие указывают на неравенство в применении этих законов. Противники утверждают, что пациентам назначают медикаменты, хотя в случае "психических заболеваний" нет никаких химических дисбалансов в мозге, которые необходимо корректировать. Способность к самоконтролю и рассуждению исходит от сознания, в то время как мозг уменьшается в размерах под воздействием психиатрических препаратов. Аргумент о "скользком склоне" – "Если предоставить правительственным органам власть, они будут злоупотреблять ею" – подтвердился, когда в 2008 году ожидалось выдать 350–450 постановлений о принудительном амбулаторном лечении (CTO), а в первые несколько месяцев было выдано более чем в пять раз больше. С каждым годом число людей, подпадающих под действие CTO, растет. Движение психиатрических выживших выступает против принудительного лечения, поскольку назначенные препараты часто вызывают серьезные или неприятные побочные эффекты, такие как поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром, акатизия, чрезмерный набор веса, приводящий к диабету, зависимость, сексуальные побочные эффекты, повышенный риск самоубийства и удлинение интервала QT. Нью-Йоркский союз гражданских свобод осудил то, что считает расовыми и социально-экономическими предубеждениями при выдаче постановлений о принудительном амбулаторном лечении. Основными противниками любого вида принуждения, включая принудительное амбулаторное лечение и любые другие формы принудительной госпитализации, являются Джорджио Антонуччи и Томас Сзас.

Human rights advocate considers it a violation of freedom of thought or opinion, or views the use of neuroleptic as degrading treatment that can also impede on their right to work due to sometimes handicapping side effects. Other argue for a right of self determination or self ownership, considering it a paternalistic approach that can be wrongly applied considering psychiatry criteria for diagnosis are very subjective backed by some studies questioning diagnosis (see Rosenhan experiment), the unlimited duration with often lack or no foresight to an end from the patient is also criticised. Some opponents dispute the effects of compulsory treatment as positive, questioning the methodology of studies that show effectiveness. Some point to disparities in the way these laws are applied. Opponents claim they are giving medication to the patient, but there are no brain chemical imbalances to correct in "mental illness". Our ability to control ourselves and reason comes from the mind, and the brain is being reduced in size from the psychiatric medications. The slippery slope argument of "If government bodies are given power, they will use it in excess." was proven when 350–450 CTOs were expected to be issued in 2008 and more than five times that number were issued in the first few months. Every year there are increasing numbers of people subject to CTO's. The psychiatric survivors movement opposes compulsory treatment on the basis that the ordered drugs often have serious or unpleasant side effects such as tardive dyskinesia, neuroleptic malignant syndrome, akathisia, excessive weight gain leading to diabetes, addiction, sexual side effects, increased risk of suicide and QT prolongation. The New York Civil Liberties Union has denounced what they see as racial and socioeconomic biases in the issuing of outpatient commitment orders. The main opponents to any kind of coercion, including the outpatient commitment and any other form of involuntary commitment, are Giorgio Antonucci and Thomas Szasz.