Введение

Хирургическое удаление матки

Гистерэктомия – это хирургическое удаление матки и шейки матки. Супрацервикальная гистерэктомия подразумевает удаление матки с сохранением шейки матки. Эти процедуры могут также включать удаление яичников (оофоректомия), фаллопиевых труб (сальпингектомия) и других окружающих структур. Термины "частичная" или "полная" гистерэктомия – это общепринятые обозначения, неточно описывающие проведение или непроведение оофоректомии во время гистерэктомии. Обычно эти процедуры выполняются гинекологом. Удаление матки лишает пациентку возможности забеременеть (как и удаление яичников и фаллопиевых труб), сопряжено с хирургическими рисками и долгосрочными последствиями, поэтому операция обычно рекомендуется только в случаях, когда другие методы лечения недоступны или оказались неэффективными. В Соединенных Штатах это вторая по частоте гинекологическая хирургическая процедура после кесарева сечения. Почти 68 процентов операций выполняются при таких состояниях, как эндометриоз, нерегулярные менструации и миома матки.

Медицинское применение

Гистерэктомия – это крупная хирургическая процедура, сопряженная с рисками и преимуществами. Она влияет на гормональный баланс и общее состояние здоровья пациенток. В связи с этим, гистерэктомия обычно рекомендуется в качестве крайней меры, после исчерпания фармацевтических или других хирургических методов лечения определенных излечимых и тяжелых заболеваний матки и репродуктивной системы. Существуют и другие причины для проведения гистерэктомии. К таким состояниям и/или показаниям относятся, но не ограничиваются ими:
Эндометриоз: рост ткани, выстилающей матку, за пределами ее полости. Этот ненормальный рост ткани может вызывать боль и кровотечение. Аденомиоз: форма эндометриоза, при которой ткань, выстилающая матку, врастает в мышечный слой стенки матки и иногда прорастает сквозь него. Это может привести к утолщению стенки матки, а также к боли и кровотечению. Обильные менструальные кровотечения: нерегулярные или чрезмерные менструальные кровотечения, продолжающиеся более недели. Это может нарушать привычный образ жизни и может быть признаком более серьезного заболевания. Миома матки: доброкачественные новообразования на стенке матки. Эти мышечные, нераковые опухоли могут расти как поодиночке, так и группами, вызывая сильную боль и кровотечение. Пролапс матки: опущение матки из-за ослабления или растяжения мышц тазового дна, что в тяжелых случаях может привести к выпячиванию матки из влагалища. Профилактика рака репродуктивной системы: особенно при наличии выраженной семейной истории рака репродуктивной системы (особенно рака молочной железы в сочетании с мутацией BRCA1 или BRCA2) или в рамках восстановления после перенесенного рака. Гинекологический рак: в зависимости от типа гистерэктомии, может способствовать лечению рака или предраковых состояний эндометрия, шейки матки или матки. Для защиты от рака яичников или его лечения потребуется удаление яичников (оофорэктомия). Подтверждение гендерной идентичности трансгендерного (транс) мужчины: помогает справиться с гендерной дисфорией, предотвращает будущие гинекологические проблемы и облегчает переход к получению новых документов, удостоверяющих личность с указанием нового пола. Тяжелые нарушения развития: данное лечение в лучшем случае является спорным. В Соединенных Штатах Верховные суды штатов признали отдельные случаи стерилизации по причине нарушений развития нарушающими конституционные и общеправовые права пациентов. Послеродовой период: для удаления в тяжелых случаях предлежания плаценты (плаценты, сформировавшейся над или внутри родового канала) или врастания плаценты (плаценты, проросшей в стенку матки и прикрепившейся к другим органам), а также в качестве крайней меры при чрезмерном послеродовом кровотечении. Хроническая тазовая боль: следует попытаться установить причину боли, хотя она может быть неизвестна.

Риски и неблагоприятные последствия

В 1995 году краткосрочная смертность (в течение 40 дней после операции) была зарегистрирована в 0,38 случаев на 1000 при проведении операции по поводу доброкачественных заболеваний. Факторами риска хирургических осложнений являлись наличие миомы матки, молодой возраст (связанный с более васкуляризированным тазом, повышенным риском кровотечения и увеличенным размером матки), дисфункциональные маточные кровотечения и роды в анамнезе. Уровень смертности в несколько раз выше у беременных пациенток, пациенток с онкологическими заболеваниями или другими осложнениями. Долгосрочное влияние на общую смертность относительно невелико. У женщин моложе 45 лет наблюдается значительное увеличение долгосрочной смертности, которое, предположительно, связано с гормональными побочными эффектами гистерэктомии и профилактической оофорэктомии. Этот эффект не ограничивается женщинами в пременопаузе; даже у женщин, уже вступивших в менопаузу, отмечалось снижение долгосрочной выживаемости после оофорэктомии. Примерно у 35% женщин после гистерэктомии в течение 2 лет требуется повторная операция по поводу связанных заболеваний. Повреждение мочеточника не является редким и встречается в 0,2 случая на 1000 вагинальных гистерэктомий и в 1,3 случая на 1000 абдоминальных гистерэктомий. Травма обычно возникает в дистальном отделе мочеточника вблизи инфундибулопелвикальной связки или в месте пересечения мочеточником нижней части маточной артерии, часто из-за слепого наложения зажимов и лигатур для контроля кровотечения.

Восстановление

Госпитализация составляет от 3 до 5 дней или более при операции на брюшной полости и от 1 до 2 дней (но возможно и дольше) при вагинальных или лапароскопически ассистированных вагинальных операциях. После операции Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует воздержаться от введения чего-либо во влагалище в течение первых 6 недель (включая тампоны и половые контакты).

Непреднамеренная овуляция и преждевременная недостаточность яичников

Удаление одного или обоих яичников выполняется в значительном числе гистерэктомий, изначально планировавшихся с сохранением яичников. Это может быть связано с нарушением кровоснабжения яичников после гистерэктомии или с потерей эндокринной обратной связи со стороны матки. Функция оставшихся яичников существенно ухудшается примерно у 40% пациенток, некоторым из них даже требуется заместительная гормональная терапия. Удивительно, но схожий, хотя и несколько менее выраженный эффект наблюдается при абляции эндометрия, которая часто рассматривается как альтернатива гистерэктомии. У значительного числа женщин после гистерэктомии развиваются доброкачественные кисты яичников.

Влияние на половую жизнь и тазовую боль

После гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний большинство пациенток отмечают улучшение сексуальной жизни и уменьшение боли в области таза. Меньшая часть пациенток сообщает об ухудшении сексуальной жизни и возникновении других проблем. Ситуация значительно меняется при гистерэктомии, выполненной по поводу злокачественных новообразований; эта процедура часто более обширна и сопровождается значительными побочными эффектами. У части пациенток, перенесших гистерэктомию из-за хронической боли в тазу, боль в тазу сохраняется и после операции, а также развивается диспареуния (болезненный половой акт).

Преждевременная менопауза и ее последствия

Уровень эстрогена резко падает при удалении яичников, устраняя защитное действие эстрогена на сердечно-сосудистую и скелетную системы. Это состояние часто называют "хирургической менопаузой", хотя оно существенно отличается от естественной менопаузы; первая – это внезапный гормональный шок для организма, вызывающий быстрое развитие симптомов менопаузы, таких как приливы, в то время как вторая – это постепенное снижение уровня гормонов в течение нескольких лет, при сохранной матке и яичниках, способных производить гормоны даже после прекращения менструаций. Одно исследование показало, что риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний значительно возрастает у женщин, перенесших гистерэктомию в возрасте 50 лет или моложе. Связи между процедурой и риском не было выявлено у женщин, перенесших ее после 50 лет. Риск выше при удалении яичников, но остается заметным даже при их сохранении. Ряд других исследований показали, что остеопороз (снижение плотности костной ткани) и повышенный риск переломов костей связаны с гистерэктомией. Это объясняется модулирующим эффектом эстрогена на метаболизм кальция, а снижение уровня эстрогена в сыворотке крови после менопаузы может привести к избыточной потере кальция и, как следствие, к разрушению костной ткани. Гистерэктомия также связана с более высокой частотой сердечных заболеваний и ослаблением костей. У женщин, перенесших гистерэктомию с удалением обоих яичников, обычно наблюдается снижение уровня тестостерона по сравнению с теми, у кого яичники сохранены. Снижение уровня тестостерона у женщин является предиктором потери роста, которая может быть вызвана снижением плотности костной ткани, в то время как повышение уровня тестостерона у женщин связано с усилением сексуального влечения. Офоректомия до 45 лет связана с пятикратным увеличением смертности от неврологических и психических расстройств.

Недержание мочи и вагинальный пролапс

Недержание мочи и вагинальный пролапс – хорошо известные нежелательные эффекты, которые часто развиваются спустя очень долгое время после операции. Как правило, эти осложнения возникают через 10–20 лет после хирургического вмешательства. В связи с этим точные цифры неизвестны, а факторы риска изучены недостаточно. Также не установлено, влияет ли выбор хирургической техники на возникновение этих осложнений. Оценивается, что риск развития недержания мочи примерно удваивается в течение 20 лет после гистерэктомии. Одно долгосрочное исследование выявило 2,4-кратное увеличение риска необходимости хирургической коррекции стрессового недержания мочи после гистерэктомии. Риск вагинального пролапса зависит от таких факторов, как количество вагинальных родов, их сложность и характер родовых схваток. Общая заболеваемость примерно удваивается после гистерэктомии.

Образование адгезии и обструкция кишечника

Образование послеоперационных спаек представляет собой особый риск после гистерэктомии в связи с объемом выполненной диссекции, а также из-за того, что послеоперационная рана гистерэктомии располагается в самой нижней части таза, куда может легко сместиться петля кишечника. В одном обзоре частота возникновения непроходимости тонкой кишки, вызванной кишечными спайками, составила 15,6% при нелапароскопической тотальной абдоминальной гистерэктомии по сравнению с 0,0% при лапароскопической гистерэктомии.

Инфекция раны

Инфекция раны развивается примерно в 3% случаев абдоминальной гистерэктомии. Риск возрастает при ожирении, сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях, применении системных кортикостероидов, курении, гематоме раны и наличии предшествующей инфекции, такой как хориоамнионит и воспалительные заболевания органов малого таза. Раневые инфекции обычно проявляются в виде абсцесса в области разреза или целлюлита раны. Как правило, оба состояния сопровождаются эритемой, но гнойное отделяемое наблюдается только при абсцессе. Рекомендуемое лечение абсцесса после гистерэктомии – это вскрытие и дренирование, с последующим покрытием тонким слоем марли и наложением стерильной повязки. Повязку следует менять и промывать рану физиологическим раствором не менее двух раз в сутки. Дополнительно рекомендуется назначение антибиотика, активного в отношении стафилококков и стрептококков, предпочтительно ванкомицина при риске инфицирования метициллин-резистентным золотистым стафилококком (МРЗС).

Другие редкие проблемы

Гистерэктомия может повысить риск относительно редкой карциномы почечных клеток. Повышенный риск особенно выражен у молодых женщин; он был ниже после гистерэктомий, выполненных влагалищным путем. Гормональные факторы или повреждение мочеточника рассматривались как возможные объяснения. В некоторых случаях карцинома почечных клеток может быть проявлением недиагностированного наследственного лейомиоматоза и синдрома рака почечных клеток. Удаление матки без удаления яичников может создать ситуацию, которая в редких случаях может привести к внематочной беременности из-за незамеченного оплодотворения, которое еще не имплантировалось в матку до операции. Два случая были задокументированы и описаны в выпуске журнала Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology; более 20 других случаев обсуждались в дополнительной медицинской литературе. В исключительно редких случаях половой акт после гистерэктомии может вызвать выпадение тонкой кишки через влагалище. Вагинальная культя – это верхняя часть влагалища, которая была сшита. Это редкое осложнение, которое может расходиться и позволить выпадение кишечника во влагалище.

Сильное кровотечение

Левоноргестрельные внутриматочные спирали обладают высокой эффективностью в контроле дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) или меноррагии и должны рассматриваться как метод лечения перед любым хирургическим вмешательством. Меноррагию (обильные или нерегулярные менструальные кровотечения) также можно лечить менее инвазивной абляцией эндометрия – амбулаторной процедурой, при которой слизистая оболочка матки разрушается посредством тепла, механического воздействия или радиочастотной абляции. Абляция эндометрия значительно уменьшает или полностью устраняет менструальные кровотечения у девяноста процентов пациенток с ДМК. Она неэффективна для пациенток с чрезмерно утолщенной слизистой оболочкой матки или миомой матки.

Миома матки

Левоноргестрельные внутриматочные системы высокоэффективны для уменьшения менструальной кровопотери и облегчения других симптомов. Побочные эффекты обычно умеренные, поскольку левоноргестрел (прогестин) высвобождается в низкой концентрации местно. В настоящее время имеется значительное количество данных, подтверждающих, что внутриматочные системы с левоноргестрелом эффективно облегчают симптомы у женщин с миомой матки. Миому матки можно удалить, а матку реконструировать в ходе операции, называемой «миомэктомией». Миомэктомия может выполняться через открытый разрез, лапароскопически или через влагалище (гистероскопия). Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – это малоинвазивная процедура для лечения миомы матки. Под местной анестезией катетер вводится в бедренную артерию в паховой области и под рентгенологическим контролем продвигается в маточную артерию. В маточные артерии вводится масса микросфер или материал на основе поливинилового спирта (ПВС) (эмбол), чтобы блокировать кровоток в этих сосудах. Ограничение кровоснабжения обычно приводит к значительному уменьшению размеров миомы и улучшению склонности к обильным кровотечениям. Кокрейновский обзор 2012 года, сравнивающий гистерэктомию и ЭМА, не выявил существенных преимуществ ни одной из процедур. Хотя ЭМА связана с более коротким пребыванием в стационаре и более быстрым возвращением к обычной повседневной деятельности, она также сопровождалась более высоким риском незначительных осложнений в дальнейшем. Различий между ЭМА и гистерэктомией в отношении серьезных осложнений не было выявлено. Миому матки можно удалить с помощью неинвазивной процедуры, называемой магнитно-резонансно-управляемым фокусированным ультразвуком (МРФУ).

Пролапс матки

Пролапс может быть также исправлен хирургическим путем без удаления матки. Существует несколько стратегий, которые можно использовать для укрепления мышц тазового дна и предотвращения прогрессирования пролапса. К ним относятся, помимо прочего, упражнения Кегеля, использование вагинального пессария, облегчение запоров, контроль веса и осторожность при подъеме тяжестей.

Техника

Гистерэктомия может быть выполнена различными способами. Самым старым из известных методов является вагинальная гистерэктомия. Первая запланированная гистерэктомия была выполнена Конрадом Лангенбеком, генеральным хирургом Ганноверской армии, хотя существуют записи о вагинальной гистерэктомии при пролапсе, датируемые 50 годом до нашей эры. Первая задокументированная абдоминальная гистерэктомия была выполнена Эфраимом Макдауэллом. Он провёл операцию в 1809 году матери пятерых детей из-за большой опухоли яичника прямо на кухонном столе. В современной медицине разработаны лапароскопические вагинальные (с использованием дополнительных инструментов, вводимых через порты в небольших разрезах брюшной полости, рядом с пупком или в нём) и тотально-лапароскопические техники.

Гистерэктомия брюшной полости

Большинство гистерэктомий в Соединенных Штатах выполняются посредством лапаротомии (вскрытие брюшной полости, что не следует путать с лапароскопией). Делается поперечный (Pfannenstiel) разрез через брюшную стенку, обычно над лобковой костью, как можно ближе к верхней границе роста волос в нижней части таза, аналогично разрезу, используемому при кесаревом сечении. Эта техника обеспечивает врачам максимальный доступ к репродуктивным органам и обычно применяется для удаления всего репродуктивного комплекса. Время восстановления после открытой гистерэктомии составляет 4–6 недель, а иногда и больше, из-за необходимости рассечения брюшной стенки. Исторически, основной проблемой этой техники были инфекции, однако уровень инфекций хорошо контролируется и в современной медицинской практике не вызывает серьезных опасений. Открытая гистерэктомия предоставляет наиболее эффективный способ исследования брюшной полости и проведения сложных хирургических вмешательств. До усовершенствования вагинальных и лапароскопически ассистированных вагинальных техник, она также была единственным способом выполнения субтотальной гистерэктомии; в настоящее время вагинальный доступ является предпочтительным методом в большинстве случаев.

Вагинальная гистерэктомия

Вагинальная гистерэктомия выполняется исключительно через влагалище и имеет очевидные преимущества перед абдоминальной хирургией, такие как меньшее количество осложнений, более короткое пребывание в стационаре и более быстрое восстановление. Абдоминальная гистерэктомия, наиболее распространенный метод, применяется в случаях, например, после кесарева сечения, при наличии онкологических заболеваний, при ожидаемых осложнениях или необходимости в хирургическом исследовании.

Лапароскопическая гистерэктомия влагалища

С развитием лапароскопических методов в 1970-х и 1980-х годах "лапароскопически ассистированная вагинальная гистерэктомия" (LAVH) приобрела большую популярность среди гинекологов, поскольку по сравнению с абдоминальной операцией она менее инвазивна, а послеоперационное восстановление происходит значительно быстрее. Она также обеспечивает лучший обзор и позволяет проводить несколько более сложные операции, чем при вагинальной гистерэктомии. LAVH начинается с лапароскопии и завершается удалением матки (с удалением яичников или без него) через влагалище. Таким образом, LAVH также является тотальной гистерэктомией; шейка матки удаляется вместе с маткой. Если шейка матки удаляется вместе с маткой, верхняя часть влагалища сшивается, образуя вагинальную культю.

Лапароскопическая гистерэктомия надреберного шейного отдела

Позже была разработана "лапароскопически ассистированная надшийковая гистерэктомия" (LASH) для удаления матки, сохраняя шейку матки, с использованием морцелятора, который измельчает матку на небольшие фрагменты, которые затем удаляются из брюшной полости через лапароскопические порты.

Лапароскопическая гистерэктомия

Полная лапароскопическая гистерэктомия (TLH) была разработана в начале 90-х годов Прабхатом К. Ахлувалией в штате Нью-Йорк. TLH выполняется исключительно через лапароскопы в брюшной полости, начиная с верхнего полюса матки, как правило, с использованием маточного манипулятора. Вся матка отсоединяется от связок и других прикреплений с помощью длинных тонких инструментов, вводимых через "порты". Затем вся удаляемая ткань извлекается через небольшие разрезы на брюшной стенке.

Другие методы

Супрацервикальная (субтотальная) лапароскопическая гистерэктомия (LSH) выполняется аналогично тотальной лапароскопической хирургии, но матка ампутируется между шейкой матки и дном матки. Двухпортовая лапароскопия – это вид лапароскопической хирургии, при котором используются два 5-миллиметровых срединных разреза: матка отделяется через эти два порта и удаляется через влагалище. "Роботизированная гистерэктомия" – это вариант лапароскопической хирургии с использованием специальных инструментов с дистанционным управлением, обеспечивающих хирургу более точный контроль и трехмерное увеличенное изображение.

Соединенные Штаты

Гистерэктомия является второй по распространенности крупной операцией среди женщин в Соединенных Штатах (первой является кесарево сечение). В 1980-х и 1990-х годах эта статистика вызывала обеспокоенность у некоторых организаций по защите прав потребителей и недоумение в медицинском сообществе, что привело к созданию организаций, выступающих за осознанный выбор, таких как Фонд образовательных ресурсов и услуг по гистерэктомии (HERS), основанный Норой В. Коффи в 1982 году. По данным Национального центра статистики здравоохранения, из 617 000 гистерэктомий, выполненных в 2004 году, в 73% случаев также проводилось хирургическое удаление яичников. В настоящее время, по оценкам, около 22 миллионов женщин в Соединенных Штатах перенесли эту процедуру. Почти 68 процентов из них были выполнены по поводу доброкачественных состояний, таких как эндометриоз, нерегулярные менструации и миома матки. Более свежие данные указывают на снижение количества гистерэктомий, выполняемых в каждом штате США. С 2010 по 2013 год количество гистерэктомий уменьшилось на 12%, а сами операции стали проводиться с использованием менее инвазивных методов, что отражается в увеличении на 17% числа лапароскопических процедур.

Великобритания

В Великобритании каждая пятая женщина к 60 годам может перенести гистерэктомию, а при примерно 20% гистерэктомий удаляются и яичники.

Германия

Число гистерэктомий в Германии остаётся стабильным на протяжении многих лет. В 2006 году было выполнено 149 456 гистерэктомий. Из них 126 743 (84,8%) успешно принесли пользу пациенткам без осложнений. Женщины в возрасте от 40 до 49 лет составляли 50% всех гистерэктомий, а женщины в возрасте от 50 до 59 лет – 20%. В 2007 году количество гистерэктомий снизилось до 138 164. В последние годы на первый план вышла техника лапароскопической или лапароскопически ассистированной гистерэктомии.

Дания

В Дании количество гистерэктомий с 1980-х по 1990-е годы уменьшилось на 38 процентов. В 1988 году проводилось 173 операции на 100 000 женщин, а к 1998 году это число снизилось до 107. Доля надшейковых гистерэктомий, выполненных через брюшную полость, в тот же период выросла с 7,5 до 41 процента. Всего за эти годы гистерэктомию перенесли 67 096 женщин.